Получение достоверного давления заклинивания

К сожалению, ряд технических и физиологических факторов способствует получению ошибочных данных, так же как и неверному истолкованию зарегистрированных кривых.
Достоверность Pw как меры легочного венозного давления зависит от существования открытых сосудистых каналов, соединяющих левое предсердие с преобразователем давления.
Однако микрососуды, подвергающиеся внутритканевому и альвеолярному давлению, отделяют обрез катетера от расположенной ниже по потоку точки соединения.
Поскольку эти сосуды могут сжиматься, степень сопротивления сосудистого русла определяется взаимосвязью между давлением альвеолярного газа и давлением жидкости.

Зоны.

Концептуально находящиеся в вертикальном положении легкие можно разделить на три зоны, рассматривая легочную сосудистую сеть как переменный (Starling) резистор, подвергающийся сжатию альвеолярным давлением.
Эти зоны теоретически расположены вертикально, потому что на региональное сосудистое давление внутри легких воздействует сила тяжести в отличие от действия на альвеолы равномерного давления газа.
В зоне I, расположенной около верхушки легкого (при вертикальном положении туловища), альвеолярное давление превышает и Ра, и легочное венозное давление, передавливает альвеолярные капилляры и останавливает кровоток.
В зоне II величина альвеолярного давления занимает промежуточное положение между величиной Ра и легочным венозным давлением, так что поток крови в этой области определяется градиентом артериально-альвеолярного давления.
В зоне Ш, расположенной около основания легкого, альвеолярное давление меньше, чем венозное или артериальное давление, и не влияет на кровоток.
Раздувание баллона катетера изолирует нижележащие альвеолы от Ра. Чтобы воспринять давление в точке соединения "j", обрез катетера должен сообщаться с легочными венами через канал, в котором сосудистое давление превышает альвеолярное. Можно было бы предположить, что только в зоне III проходимые сосудистые каналы могут оставаться открытыми, соединяя просвет катетера с левым предсердием.
Вне зоны III альвеолярное давление превышает легочное венозное давление, пережимая капилляры в этих районах, и вынуждает Pw отслеживать колебания скорее альвеолярного давления, чем давления в левом предсердии.
Теперь стало ясно, что эта простая концепция не всегда применима.
Если часть капиллярного русла, сообщающаяся с концом перекрывающего катетера, расположена ниже уровня левого предсердия, гидростатическое давление столба, простирающегося до этих сосудов, повышает их внутреннее давление достаточно, чтобы поддержать их проходимость, даже когда конец катетера находится на уровне зоны II. Альвеолярное давление не сможет пережать самые нижние сосуды, пока оно не превышает давление в левом предсердии плюс это гидростатическое давление часто 5-10 см вод. ст.). Возрастая по вертикальной оси легких, легочное артериальное давление (Ра) и легочное венозное (Pv) давление снижаются относительно альвеолярного давления (РА), которое остается одинаковым во всех участках легких. В зонах I и II РА превышает Pv во время окклюзии сосуда баллоном и пережимает альвеолярные сосуды. Давление заклинивания обеспечивает достоверное измерение легочного венозного давления только тогда, когда непрерывный столб жидкости соединяет обрез катетера с левым предсердием (например, зона III).
Кроме того, условия в зоне III стремятся к восстановлению в конце выдоха, даже если при больших легочных объемах растяжение альвеол, преобладающее в течение дыхательного цикла, пережимает капиллярное русло.
Поэтому описанное выше разделение легких на "зоны" обычно не создает проблем при положительном давлении в конце выдоха (ПДКВ) до 10 см вод. ст. даже у больных с почти нормальными легкими.
Эта проблема редко проявляется, пока конец катетера находится на уровне левого предсердия или ниже его, т. е. в своей обычной позиции.
Далее, наполненные жидкостью (затопленные) альвеолы могут защитить проходимость сосудов, несмотря на неблагоприятное соотношение между легочным венозным давлением и давлением в наполненных газом альвеолах. (Шунтируемая кровь не проходит через вентилируемые альвеолы.)
Если "зонный" эффект все же возникает, можно положить пациента на бок, чтобы разместить конец катетера в зависимое относительно левого предсердия положение, эффективно перемещая область заклинивания из зоны II в зону III.
При самостоятельном дыхании лежащего на спине пациента большинство легочных сосудов обычно остается в зоне III в течение всего дыхательного цикла.
Протяженность зон I и II увеличивается, когда альвеолярное давление повышается относительно легочного венозного давления, как это бывает при гиповолемии или искусственной вентиляции легких.
Так как ПДКВ и увеличивает альвеолярное давление, и уменьшает венозный возврат, применение ПДКВ обычно уменьшает протяженность зоны III. Расположение конца катетера в вертикальной плоскости выше левого предсердия еще более увеличивает вероятность эффекта "зонирования".
Катетер, заклинивающий сосуд вне зоны III, будет показывать значительные дыхательные колебания и неестественно сглаженную форму кривой.
В отсутствие явной перегрузки и недостаточности правого желудочка дыхательные колебания Pw под влиянием альвеолярного давления существенно превысят колебания ЦВД.
Хотя заметное повышение Pw в течение дыхательного цикла свидетельствует о положении в зоне III, значение Pw может, как указано, все еще восстанавливаться в конце выдоха. Однако изменение Pw в конце выдоха более чем на 1/2 от приложенного ПДКВ позволяет с уверенностью утверждать, что Pw в конце выдоха отражает альвеолярное давление, а не давление в левом предсердии.



Положение Банка России от 19 сентября 2014 г. N 432-П "О единой методике определения размера расходов на восстановительный ремонт в ...

Зарегистрировано в Минюсте РФ 3 октября 2014 г. Регистрационный N 34245 1. На основании пункта 3 статьи 12.1 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2003, N 26, ст. 2566; 2005, N 1, ст. 25; N 30, ст. 3114; 2006, N 48, ст. 4942; 2007, N 1, ст. 29; N 49, ст. 6067; 2008, N 30, ст. 3616; N 52, ст. 6236; 2009, N 1, ст. 17; N 9, ст. 1045; N 52, ст.

Источник: http://www.garant.ru/hotlaw/federal/569135/ - Гарант - Законодательство с комментариями





Получение достоверного давления заклинивания - Библиотека

Кардиология, нац. рук.
1232 pages
Кардиология, нац. рук.

У пациента регистрируют достоверное снижение давления заклинивания лёгочной артерии и сосудистого ... мочегонной терапии назначение тиазидных диуретиков или спиронолактона для получения клинического эффекта при ...

Еще по Теме