Действие аутоПДКВ

В отношении терминов "аутоПДКВ" и "внутреннее (intrinsic) ПДКВ" существует немалая путаница. ПДКВ — давление, которое в дыхательных путях создает врач. Некоторые авторы называют его "внешним (extrinsic)".
Давление, измеренное, когда поток газа (во время выдоха) остановлен, эквивалентно среднему альвеолярному давлению и называется "общим или полным ПДКВ". "АутоПДКВ" - это разница между общим ПДКВ и ПДКВ, т. е. часть общего ПДКВ, относящаяся к динамической гиперинфляции.
(Приставка "ауто" происходит от греческого слова, означающего "сам".)
Общее ПДКВ = (задаваемое, или внешнее) ПДКВ + внутреннее (или аутоПДКВ).
Некоторые авторы используют термин "внутреннее ПДКВ" как синоним общего ПДКВ, другие применяют его как синоним "аутоПДКВ".
Последнее использование предполагает недвусмысленные обозначения: устанавливаемое врачом ("внешнее") ПДКВ и возникающее в динамике, вызванное гиперинфляцией ("внутреннее") ПДКВ.
Для ясности повсюду в этой книге мы пользовались терминами "ПДКВ" (вместо "внешнее ПДКВ"), "аутоПДКВ" (вместо "внутреннее ПДКВ") и общее ПДКВ.

Варианты аутоПДКВ

Необходимость в высоком уровне вентиляции может вызвать перераздувание легких, когда времени между фазами вдувания недостаточно, чтобы в дыхательной системе установилось равновесие, особенно при увеличенном сопротивлении дыхательных путей и большой постоянной времени выдоха.
Следовательно, во время управляемой ИВЛ альвеолярное давление (Palv) остается постоянно положительным в; обеих фазах дыхательного цикла и в конце выдоха поток воздуха не прекращается.
Если выдох происходит не пассивно, аутоПДКВ не обязательно свидетельствует о динамическом перераздувании.
Даже в пассивных условиях степень динамического перераздувания, которое вызвано аутоПДКВ, зависит от растяжимости легких.
Одновременная запись давления в дыхательных путях (PAW) и скорости потока воздуха во время ИВЛ с переключением на выдох по объему и с постоянной скоростью вдувания у больного с бронхиальной обструкцией. PD, Pz и Ps представляют давление дыхательных путей в конце вдоха соответственно в динамических условиях, в момент прекращения потока газа и после полного выравнивания давления во всех альвеолах и в дыхательных путях. Альвеолярное давление можно оценить методом остановки потока в се-редине выдоха или в конце выдоха (АР,). АутоПДКВ также можно определить в динамических условиях как выровненное давление в дыхательных путях сверх установленной величины ПДКВ, которая необходима, чтобы уравновесить эластическую тягу и остановить экспираторный поток (АР2). 
АутоПДКВ может существовать без динамического перераздувания (слева), когда энергичное сокращение мышц выдоха сохраняется к концу выдоха. В условиях ИВЛ (искусственного вдоха), однако, аутоПДКВ сопровождается динамическим перераздуванием при наличии препятствия выдыхаемому потоку {справа) или без него (в центре). Реакция на экзогенное ПДКВ во многом зависит от формы аутоПДКВ.
Во время самостоятельного дыхания активность мышц, участвующих в выдохе, может увеличить альвеолярное давление в конце выдоха, иногда вообще предотвращая любое перераздувание. АутоПДКВ также не обязательно возникает при затрудненном газотоке, но появляется каждый раз, когда VE достаточно велик и(или) комбинация частоты в отношение 1:Е не оставляет достаточного времени для выдоха, даже при нормальном состоянии дыхательной системы. Кроме того, аутоПДКВ неодинаково в разных участках легкого с обструктивной патологией и чаще всего наиболее высоко в зависимых областях легкого.
АутоПДКВ может меняться при изменении положения тела.
Преднамеренное динамическое перерастяжение может использоваться для терапии пациентов с упорной гипоксемией, однако аутоПДКВ обычно возникает неожиданно, часто с неблагоприятными последствиями для гемодинамики, функций дыхательной мускулатуры и механики легких.
Баротравма представляет собой очевидный риск выраженной гиперинфляции. В отличие от рестриктивных заболеваний легких обструктивная патология не мешает превосходной передаче альвеолярного давления в плевральную полость, поэтому гемодинамические последствия эффекта аутоПДКВ могут быть более тяжелыми, чем вызванные преднамеренно установленным ПДКВ той же величины.
Сразу же после интубации сердечный выброс снижается, поскольку аутоПДКВ во время искусственного вдувания газа препятствует возврату венозной крови.
За некоторыми исключениями, после интубации у пациентов с выраженным препятствием потоку газа снижается артериальное давление.
Это неблагоприятное влияние аутоПДКВ особенно важно иметь в виду во время сердечно-легочной реанимации, когда вызванное энергичной вентиляцией накопление газа еще больше снижает не вполне адекватный кровоток.
АутоПДКВ также увеличивает работу дыхания, поскольку мышцам вдоха приходится снижать давление во время начала вдоха до большей отрицательной величины, чтобы преодолеть порог чувствительности триггера.
В тех случаях, когда скорость выдыхаемого потока газа ограничена, добавление небольшого внешнего ПДКВ (меньше первоначального уровня аутоПДКВ) эффективно замещает аутоПДКВ и поэтому субъективно улучшает комфорт пациента и работу дыхания, не увеличивая объем легких или пиковое давление.
Замена аутоПДКВ на ПДКВ может также улучшить распределение газа в периферических отделах легких.
У постели больного общее ПДКВ можно определить количественно посредством перекрытия в конце выдоха отверстия аппарата ИВЛ, через которое выходит выдыхаемый газ. Как уже отмечалось, компонент аутоПДКВ — это разница между измеренным таким способом давлением и значением ПДКВ, установленным врачом.
В участках легких с различными постоянными времени аутоПДКВ значительно различается. Поскольку на внутриплевральное давление влияет сила тяжести, в большинстве зависимых участков транспульмональное давление и размеры альвеол наименьшие, а тенденция к закрытию дыхательных путей наибольшая.
Следовательно, даже если бы постоянные времени на участках легких были бы совершенно одинаковыми, зависимые участки легких задерживали бы больше газа, чем участки, расположенные выше.

Зависимость от изменений минутной вентиляции

Минутная вентиляция во многом определяет аутоПДКВ; фактически в однородных легких, характеризующихся одной и той же постоянной времени, изменения частоты или дыхательного объема, которые в совокупности не сказываются на минутной вентиляции, незначительно влияют на наблюдаемое аутоПДКВ.
Напротив, относительно небольшие колебания VE могут сильно повлиять на степень задержки газа в таких однородных легких.
На практике форма кривой скорости выдоха у больного, страдающего астмой, лучше описывается экспонентой не с одним, а с двумя или с многими показателями.
У таких пациентов в конце выдоха скорость выхода газа из "медленных" (с большой постоянной времени) участков легких настолько мала, что увеличение частоты вентиляции, как и увеличение минутной вентиляции, может только незначительно повлиять на задержку газа.

Изменения сопротивления и растяжимости

Для одной и той же самой минутной вентиляции задержка секрета, бронхоспазм, сопротивление респиратору, отек тканей, изменение положения тела, мышечного тонуса и т. п. изменяют постоянную величину времени выдоха и степень задержки газа при неизменном VE. Частично по этой причине простые действия типа аспирации содержимого дыхательных путей или изменение горизонтального положения пациента на возвышенное могут значительно улучшить уровень комфорта.
Присутствие аутоПДКВ следует подозревать каждый раз, когда до самого конца выдоха обнаруживается ненулевой поток газа.
Он часто прослушивается через стетоскоп, помещенный над трахеей или на клапан выдоха, и аутоПДКВ (если не динамическое перерастяжение) распознается, если до самого конца выдоха сохраняются хрипы.








Еще по Теме