Клинические методы определения аутоПДКВ

Этот поток может быть воспринят соответствующим датчиком и графически показан на прикроватном мониторе.
Однако величина потока в конце выдоха не коррелирует с величиной аутоПДКВ ни при сравнении одного пациента с другим, ни при наблюдении одного и того же пациента в течение какого-то времени.
Данная величина потока в конце выдоха может быть вызвана, например, широкой обструкцией или более умеренной обструкцией, затронувшей меньшее число альвеол.
Кроме того, очень высокие уровни регионарного перерастяжения и аутоПДКВ иногда возникают в дыхательных путях, которые были полностью перекрыты пробками слизи (с коллатеральной вентиляцией).
Другие ветви трахеобронхиального дерева во время вдувания могут открыться, но перекрываются прежде, чем завершится выдох, прекращая дальнейший выход газа. Так как во время самостоятельного дыхания аутоПДКВ меняется от одного дыхательного цикла к другому, его невозможно определить количественно, если выдох не пассивен, а глубина и продолжительность всех дыхательных циклов не являются одинаковыми — условия, которые очень редко создаются при самостоятельном дыхании.
Как только начата ИВЛ, оценка аутоПДКВ может быть выполнена (или выявлены его результаты) разнообразными методами.
Все они приблизительные, и все дают результаты, несколько ниже, чем самые высокие значения, существующие в легких.
Два из этих методов основаны на принципе определения аутоПДКВ или путем перекрытия дыхательных путей в конце выдоха, или посредством измерения динамического давления в дыхательных путях и уравновешивания на вдохе (метод нулевого потока).
Альтернативно действие аутоПДКВ может быть охарактеризовано непосредственным измерением изменения давления в конце плато на вдохе (пиковое альвеолярное давление) при постоянном дыхательном объеме и постоянной длительности вдоха.
Наконец, избыточный (задержанный) объем газа, который выходит в течение продленного интервала выдоха, отражает соответствующее давление в конце выдоха.
Два из наиболее важных воздействий аутоПДКВ — на гемодинамику и на работу дыхания — проявляются через внутриплевральное давление, которое можно определить непосредственно, измеряя давление внутри пищевода.

Метод перекрытия в конце выдоха

Для достижения нужной точности перекрытие следует выполнять непосредственно перед последующим вдохом, с помощью респиратора. Оно должно продолжаться 1,5—2,0 с.
Такую длительность перекрытия легче всего использовать во время ИВЛ с умеренной частотой (до 20 в 1 мин), прибегая к этой мере вручную или при полной пассивности пациента, автоматически с применением трехходового клапана.
По этой методике простой ("Braschi") клапан, вставленный в линию вдоха дыхательного контура, в любой момент фазы выдоха можно повернуть, чтобы блокировать обратное поступление выдыхаемого газа в линию вдоха.
Во время следующего вдоха открытая линия этого клапана выпускает подаваемый аппаратом ИВЛ вдыхаемый объем в атмосферу, тогда как автоматическое закрытие клапана выдоха в нужный момент перерывает дыхательный контур.

Метод уравновешивания в начале вдоха

В течение выполняемого респиратором вдоха вдыхаемый газ не поступает в дыхательные пути до тех пор, пока давление в участках легких с наименьшим аутоПДКВ не будет уравновешено смещением проксимального давления дыхательных путей в сторону периферических отделов легких.
Если поток и сигналы давления в дыхательных путях совершенно синхронны, во время нулевого потока газа давление в дыхательных путях равно аутоПДКВ.
Оценка аутоПДКВ таким способом обычно дает меньшие значения, чем определение методом перекрытия в конце выдоха.
Как уже отмечалось, аутоПДКВ ниже перекрытых дыхательных путей может быть неожиданно высоким, даже если этот показатель у входа в них весьма низок.
Давление в конце плато в конце вдоха представляет собой сумму ПДКВ, аутоПДКВ и частного VT/CRS.
Поэтому, когда дыхательный объем и ПДКВ рассматриваются как неизменные, давление в конце плато отражает степень динамического перерастяжения всех участков легких более правильно, чем непосредственное измерение аутоПДКВ, которое дает среднее значение аутоПДКВ только в тех участках, которые остаются соединенными с входом в дыхательные пути.
Другими словами, в одном дыхательном цикле в фазе вдоха клапан вдоха должен остаться в закрытом состоянии.
По тем же причинам изменения давления в конце плато, которые происходят после длинного выдоха или изменения настройки аппарата, более надежно информируют об изменениях перерастяжения, чем непосредственное определение аутоПДКВ.
При пассивном вдувании вдыхаемого газа с постоянными дыхательным объемом и установленным ПДКВ самый легкий клинический метод при значительной частоте вентиляции требует сначала измерить давление в конце плато при клинически нужной частоте, а затем возобновить режим ИВЛ (без паузы) на пять или большее количество дыхательных циклов. Затем частоту уменьшают до менее пяти циклов в минуту и через 15 с повторно применяют паузу вдоха.
Разница давлений в паузе указывает истинное аутоПДКВ.

Метод замены ПДКВ

Когда ПДКВ добавляют ниже (по направлению выдыхаемого газа) участка критического ограничения потока, альвеолярное давление в конце выдоха повышается незначительно до тех пор, пока не будет превзойден первоначальный уровень аутоПДКВ; начиная с этого момента альвеолярное давление и давление в дыхательных путях параллельно повышаются. Поскольку ПДКВ замещает аутоПДКВ, поток газа в конце выдоха замедляется или полностью прекращается и создаваемые им звуки или хрипы к концу выдоха не слышны.
При ИВЛ с управляемым потоком и переключением на выдох по объему давление плато немного изменяется, пока не будет достигнут первоначальный уровень аутоПДКВ.
При применении ИВЛ с управляемым давлением дыхательный объем может достичь максимума, когда ПДКВ приближается к критическому уровню и аутоПДКВ исчезает.
Хотя эта методика недостаточно точна и надежна у отдельных больных с выраженной бронхиальной обструкцией, которые страдают из-за отсутствия ограничения потока, этот прагматический прием хорошо себя зарекомендовал и у пассивных, и у активно дышащих пациентов.

Выпуск задержанного газа

Измерение дополнительного объема газа, вышедшего сверх обычного дыхательного объема во время первого выдоха после внезапного и быстрого снижения частоты вентиляции (до двух в минуту или менее), позволяет определить количество общего задержанного газа (trapped gas — VTR), который может быть вытеснен.
Если растяжимость дыхательной системы (CRS) известна, аутоПДКВ можно вычислить по отношению VTR/CRS.



Международные рецепты свежих салатов из свежих овощей на скорую руку http://www.flavorous.ru/salad




Еще по Теме