Показания к искусственной вентиляции легких

Решение начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) должно приниматься независимо от решения произвести интубацию трахеи и использовать положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) или постоянно положительное давление в дыхательных путях (СДППД), хотя эти решения часто принимают одновременно.
Этот принцип особенно важен для рассмотрения недавно усовершенствованных неинвазивных методов (носовой и масочный) респираторной поддержки.
Поскольку респиратор принимает на себя работу дыхания, происходят важные изменения в плевральном давлении, распределении вентиляции и сердечном выбросе.
Респираторная поддержка может быть необходима, чтобы достичь уровня вентиляции, соответствующего клинической ситуации, поскольку при приемлемом FiO2 оксигенация связана с манипулированием ПДКВ, средним давлением в дыхательных путях и способом вентиляции, а также поскольку самостоятельная вентиляция предъявляет чрезмерные требования к дыхательным мышцам или к ненормально функционирующей сердечно-сосудистой системе.

НЕАДЕКВАТНАЯ АЛЬВЕОЛЯРНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ

Апноэ или прогрессивно ухудшающаяся, несмотря на другие терапевтические меры, вентиляция — абсолютные показания к тому, чтобы начать респираторную поддержку дыхания.
ПОКАЗАНИЯ К ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
Вентиляция недостаточна, чтобы поддержать рН
Оксигенация неадекватна
Чрезмерная работа
Застойная недостаточность
Циркуляторный шок
Плевральное давление
Венозный возврат
Отношение V/Q
Постнагрузка ЛЖ
Полностью самостоятельная вентиляция
Частичная вентиляционная поддержка
Полностью управляемая вентиляция
Важные физиологические различия между самостоятельной и искусственной вентиляцией легких: когда доля вспомогательного дыхания с положительным давлением увеличивается, работа дыхания падает, но плевральное давление повышается, влияя на венозный возврат, постнагрузку левого желудочка (ЛЖ) и отношение вентиляция/кровоток (V/Q).
В таких случаях обычно имеются признаки нарушения дыхания или развивающегося сопорозного состояния и последовательные измерения газов крови показывают падение рН и устойчивое или повышающееся РаСО2.
Мало кто из врачей отказывается от респираторной поддержки, когда рН проявляет тенденцию к устойчивому снижению и имеются признаки его физиологической непереносимости, однако единого мнения относительно абсолютных величин РаСО2 и рН, которые требуют респираторной поддержки, фактически нет; они явно зависят от определенных клинических условий.
Действительно, после того как была выполнена интубация, можно допустить пред-намеренное и значительное отклонение рН и РаСО2 от нормального диапазона, чтобы из-бежать высоких давлений вентиляции дыхательных объемов, которые могут привести к повреждению легких. Эта стратегия — "допустимая гиперкапния" — теперь рассматривается как составная часть подхода, защищающего легкие при неотложном лечении серьезной астмы и острого респираторного дистресс-синдрома.
Для неинтубированного пациента рН — в целом лучший, чем РаСО2, индикатор потребности в респираторной поддержке.
Гиперкапния сама по себе не должна вызывать агрессивное вмешательство, если рН остается приемлемым, а пациент продолжает находиться в состоянии бодрствования, особенно если СО2 постоянно поддерживается и РаСО2 увеличивается медленно.
Многие больные требуют респираторной поддержки, несмотря на соответствие уровня альвеолярной вентиляции нормальному метаболизму в покое.
Например, у пациентов с метаболическим ацидозом, нервно-мышечной слабостью или обструкцией потоку воздуха РаСО2 может снизиться до 40 мм рт. ст. или меньше, но этого недостаточно, чтобы предотвратить ацидемию.
Физиологические последствия измененного рН все еще обсуждаются, но ясно, что они зависят от основного патологического процесса.
Однако если рН быстро не восстановить более простыми средствами, его устойчивое значение выше 7,65 или ниже 7,10 часто считается достаточно опасным само по себе и требует устранения искусственной вентиляцией легких и седацией (при необходимости с миорелаксантами).
В пределах этого диапазона порог начала ИВЛ меняется в зависимости от клинического состояния.
Например, страдающий астмой больной, который находится в сопорозном состоянии и борется за каждый вдох, может поддерживать нормальный рН только короткое время до наступления остановки дыхания, в то время у контактного пациента в сознании с хроническим нарушением центральной регуляции дыхания рН может упасть до 7,25 или ниже, после чего происходит восстановление без последствий при интенсивном применении бронходилататоров, стероидов и кислорода.
В менее очевидных ситуациях решение о начале ИВЛ должно быть обосновано тенденциями измерения рН, газов артериальной крови, психического статуса, одышки, гемодинамической стабильности и реакции на терапию.
Продолжающаяся потребность в респираторной поддержке должна тщательно и неоднократно оцениваться.
Упомянем одну конкретную ситуацию: больного без сознания, который гипервентилируется (установлена слишком высокая опорная частота), часто ошибочно принимают за пациента с отсутствующим дыханием.
Различие, вообще говоря, можно выявить, если на несколько минут прервать аппаратную поддержку.
Во время искусственно-вспомогательной вентиляции больного, находящегося под тщательным контролем ЭКГ и оксиметрии, сначала устанавливают FiO2 = 1,0 приблизительно на пять дыханий, чтобы предотвратить гипоксемию во время периода апноэ.
Опорную частоту аппарата ИВЛ затем уменьшают до очень низкого уровня на 1—3 мин, тщательно наблюдая за признаками самостоятельного дыхания пациента (например, по кривым давления или потока газа), гипоксемии или аритмии.
До и после такой оценки также следует проверить среднее давление в дыхательных путях, потому что сопутствующее падение VE будет сопровождаться его снижением, потенциально улучшая оксигенацию и увеличивая сердечный выброс.

НЕАДЕКВАТНАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ

Артериальная оксигенация — результат сложных взаимодействий между системной потребностью в кислороде, адекватностью сердечнососудистой системы и эффективностью обмена кислорода в легких.
Улучшение сердечно-сосудистых характеристик и уменьшение потребления О2 (благодаря устранению лихорадки, волнения, боли и т. д.) может значительно улучшить баланс между доставкой и потреблением.
Обмену кислорода в легких можно способствовать, увеличивая FiO2, используя ПДКВ или изменяя режим вентиляции с тем, чтобы увеличить среднее давление в дыхательных путях (и, следовательно, среднее альвеолярное давление) и средний размер легких.
Опорной называют частоту, поддерживаемую респиратором в режиме искусственно-вспомогательной вентиляции, когда дыхательные усилия пациента отсутствуют или прекратились. Именно этот режим авторы рассматривают здесь и далее как основной. При отсутствии интубации, когда кислород подводится больным через маски или носовые канюли, FiO2 повышают, как правило, незначительно.
Управляемая терапия с умеренной концентрацией кислорода лучше обеспечивается у неинтубированных пациентов хорошо подогнанной инжекционной маской, которая может быть отрегулирована таким образом, чтобы можно было менять вдыхаемый поток с минимальными изменениями FiO2.
Без интубации трахеи подача газа с высоким FiO2 может быть достигнута только с помощью нереверсивной маски, которая промывается большим потоком чистого О2.
К сожалению, кроме риска кислородной токсичности, эти маски имеют тот недостаток, что их приходится часто смещать или удалять для приема пищи или откашливания мокроты. Интубация облегчает применение ПДКВ и СДППД, необходимых, чтобы предотвратить токсическое действие кислорода, и позволяет удалять секрет из дыхательных путей.
Положительное давление в дыхательных путях (неинвазивная вентиляция или СДППД) можно применять у самостоятельно дышащих неинтубированных пациентов.
Однако при применении этого метода длительное время он иногда переносится плохо, особенно неконтактными больными со спутанным сознанием и пациентами с нестабильной гемодинамикой, которым требуется высокое давление в маске (свыше 15 см вод. ст. — см. ниже раздел "Неинвазивная вентиляция").
При скапливающемся секрете этот метод также не подходит.
Кроме того, у больных в сопорозном или коматозном состоянии с незащищенными дыхательными путями его необходимо использовать чрезвычайно осторожно.
Постоянно положительное давление в дыхательных путях лучше переносится при низком уровне (менее 7,5 см вод. ст.) до 48 ч с периодическими перерывами, позволяющими уменьшить давление маски на лицо.

ЧРЕЗМЕРНАЯ РАБОТА ДЫХАНИЯ

Общий смысл респираторной помощи состоит в том, чтобы усилить дыхательную мощность. Как указано в другом месте этой книги, дыхательные мышцы не могут неограниченно долго выдерживать перемежающееся давление выше 40—50% от максимального изометрического давления.
Требования к инспираторному давлению повышаются с ростом минутной вентиляции и сопротивления дыханию; нарушение центральной регуляции дыхания или снижение мышечной силы уменьшают вентиляционные способность и резерв.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПОДДЕРЖКА

Хотя в норме работа, расходуемая на спокойное дыхание, невелика, в периоды физиологического напряжения потребность системы органов дыхания в О2 составляет очень высокий процент от общего потребления кислорода организмом (VO2).
Животные при циркуляторном шоке, которым в условиях эксперимента проводили ИВЛ, оставались в живых дольше, чем самостоятельно дышащие особи.
Более того, замечено, что у больных с комбинированными кардиореспираторными заболеваниями после отмены респираторной поддержки больше страдает кровообращение, чем дыхание.
Затраты работы на самостоятельное дыхание и увеличенную постнагрузку левого желудочка часто вносят заметный вклад в анаэробиоз и продукцию молочной кислоты во время циркуляторного шока. Лучший баланс между доставкой и потреблением кислорода может быть достигнут, если проводится ИВЛ, что высвобождает необходимый кислород для других органов и систем. И наоборот, повышение сердечного выброса в условиях шока повышает доставку кислорода к утомленным дыхательным мышцам, улучшая их снабжение кислородом и выносливость.
Такие наблюдения демонстрируют, насколько важно уменьшать вентиляционную потребность в О2 во время сердечной недостаточности или ишемии, чтобы сбалансировать потребность в кислороде и доставку его миокарду и(или) переадресовать диафрагмальный кровоток другим лишенным О2 жизненно важным органам.
Более того, сокращение дыхательных усилий может улучшать постнагрузку левого желудочка. Поэтому при наличии у больного нарушений сердечного выброса врач должен как можно быстрее принять меры, чтобы уменьшить чрезмерную работу дыхания.
Большинство пациентов, нуждающихся для оксигенации в интубации и положительном давлении в конце выдоха (СДППД или ПДКВ), также расходуют значительную энергию для удовлетворения вентиляционных потребностей.
При состоянии средней тяжести можно применять неинвазивную вентиляцию или только СДППД, однако в этих случаях сказывается утомление, если только потребность в кислороде существенно не уменьшится, что часто приводит к необходимости седации, миорелаксации или более высокого давления, чем можно обеспечить неинвазивно. Поэтому большинство врачей в начальном периоде прибегают к ИВЛ.

Экс-губернатор Юревич намерен вернуться в Россию для дачи показаний

Взамен он пообещал помочь им заключить госконтракты на поставку высокотехнологичного медицинского оборудования — аппаратов искусственной вентиляции легких и инкубаторов для новорожденных. Тесленко признал свою вину и заключил досудебное соглашение со следствием....
Источник: http://www.rbc.ru/society/17/03/2017/58cbb41f9a7947c1b818a04c

Кавказский Узел | Специалист из РДКБ Кабардино-Балкарии ...

Любовь Орлова не могла повлиять на качество обследования и реанимационные мероприятия в отношении детей, умерших в Республиканской ...
Источник: http://www.kavkaz-uzel.eu/articles/299420/

В Москве задержали угрожавшего взорвать жилой дом мужчину

Полиция задержала мужчину, который угрожал взорвать жилой дом на севере Москвы. Об этом сообщает «РИА Новости» со ссылкой на пресс-службу столичного управления МВД. В МВД сообщили, что мужчина позвонил в полицию после ссоры с женой и заявил, что намерен взорвать ...
Источник: http://www.rbc.ru/rbcfreenews/58cb21bb9a794788892d9273

Идеология и вертолёт — для крепкого здоровья

В рамках проекта наш регион получит вертолет Ми-8, который оснащен прибором искусственной вентиляции легких, дефибриллятором и другим медицинским оборудованием, что позволит оказывать квалифицированную медицинскую помощь прямо на борту, — рассказала Наталья Шевчик. В труднодоступных районах ...
Источник: http://www.t-i.ru/article/new/9189



Благоустройство огорода и дачи своими силами в этих статьях www.MasterTIP.ru/dacha




Дыхательная система - Популярные ресурсы

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в отделении ...
Ведение пациента, который борется с вентилятором при искусственной вентиляции легких - http://medobook.com/3260-iskusstvennaya-ventilyaciya-legkih-v-otdelenii-reanimacii-i-intensivnoy-terapii.html

Трахеостома: что это, показания к наложению, фото, уход
трахеостома или канюля от греческого дыхательное горло, проводится путем проделывания ... - http://helpinsult.ru/traxeostoma-v-gorle.html

Диара – инструкция по применению, показания, дозы, аналоги
Показания к применению. Диара предназначена для симптоматического лечения острой и ... - https://www.neboleem.net/diara.php

Кордарон – инструкция по применению, показания, дозы, аналоги
Показания к применению. Применение Кордарона в форме таблеток показано для профилактики ... - https://www.neboleem.net/kordaron.php

Еще по Теме