Баротравмы

Патогенез повреждения альвеол

Различные формы баротравмы легких — интерстициальная эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, подкожная эмфизема, формирование кист и пневмоторакс — являются тяжелыми ятрогенными осложнениями, вызывающими критические состояния.
Хотя пневмоторакс может развиться в результате таких разнообразных заболеваний, как легочная инфекция или инфаркт, эозинофильная гранулема (гистиоцитоз), кистозная пневмония или самопроизвольный разрыв субплевральной буллы, наиболее вероятными причинами большинства пневмотораксов в отделениях интенсивной терапии являются плевральная пункция, некроз легкого и баротравма, вызванная респиратором.
Метательное оружие, острые инструменты и смещенные отломки ребер вызывают пневмоторакс вследствие непосредственного прокола висцеральной плевры.
Пневмоторакс может осложнить любую медицинскую процедуру, при которой иглу вводят в грудную клетку, особенно плевроцентез, плевральная биопсия, трансторакальная аспирация легкого и введение катетеров в центральные сосуды.
Если центральный катетер должен быть установлен, целесообразно установить его с той стороны, где введен плевральный дренаж.
Одноразовые единичные пункции легких реже вызывают осложнения, чем многочисленные пункции.
Разрыв висцеральной плевры и пневмоторакс могут последовать за абсцедирующей пневмонией. Хотя прямой разрыв висцеральной плевры, несомненно, встречается у многих пациентов, баротравма, которая осложняет ИВЛ, часто развивается более окольным путем.
Разрыв ослабленных альвеолярных тканей скорее будет происходить в "нераскрытых" или "краевых" альвеолах, основания которых граничат с относительно неподвижными структурами — сосудами, бронхиолами или фиброзными перегородками.
Во время вентиляции с положительным давлением (или при тяжелой тупой травме грудной клетки, которая происходит при закрытой голосовой щели) альвеолярное давление повышается в большей степени, чем интерстициальное, что создает градиент давления между краевыми альвеолами и смежными участками периваскулярной соединительной ткани.
Если происходит разрыв, вышедший из альвеол газ следует за градиентом давления по пути наименьшего сопротивления, проходящему по периваскулярным тканям к корню легкого. Развивающуюся попутно интерстициальную эмфизему можно обнаружить на рентгеновском снимке инфильтрированного легкого в виде прозрачных полос и мелких кист, которые не соответствуют бронхиальной анатомии.
Газ просачивается центрально, формируя пневмомедиастинум, который может или обнаруживаться, или не обнаруживаться рентгенографически.
При отсутствии предшествующей патологии средостения газ свободно рассекает фасциальные оболочки, обычно сбрасывая избыточное давление в мягкие ткани шеи (подкожная эмфизема) или в забрюшинное пространство (пневмоперитонеум).
Пневмоторакс возникает в меньшем числе таких случаев (возможно, в 20—30%), когда газ, находящийся в мягких тканях, прорывается в плевральную полость через поврежденную или ослабленную медиастинальную плевру.
Интерстициальная эмфизема, пневмомедиастинум и подкожная эмфизема имеют небольшое гемодинамическое значение и редко затрагивают газообмен у взрослых пациентов. У вентилируемого больного важно обнаружить эти признаки, так как их присутствие сигнализирует о разрыве альвеол и потенциальном пневмотораксе.
Градиенты давления обычно способствуют сбросу давления интерстициального газа в средостение.
Однако когда нормальные бронховаскулярные каналы блокированы, газ накапливается локально или проникает дистальнее, создавая субплевральные воздушные кисты, которые сдавливают сосуды паренхимы, образуют мертвое пространство, увеличивают потребность в вентиляции и вызывают существенное нарушение отношения вентиляция/кровоток.
Развитие кистозной баротравмы — распространенный зловещий признак грядущего в ближайшем времени напряженного пневмоторакса.

Бронхолегочное повреждение

До совсем недавнего времени считалось, что повреждения бронхов только изредка встречаются у взрослых пациентов.
Однако важное патолого-анатомическое исследование результатов длительной вентиляции при умеренно высоких давлениях продемонстрировало, что мелкие дыхательные пути, не имеющие хрящевых структур в своих стенках, при высоких давлениях в них могут подвергаться значительному повреждению.
Искривление дыхательных путей предрасполагает к образованию паренхиматозных кист, нарушению газообмена и удаления секрета.

Кистозная баротравма

Наиболее вероятно, что широко распространенная кистозная баротравма должна развиваться у молодых пациентов с абсцедирующим пневмонитом, узкими дыхательными путями и задержкой секрета.
Разрыв альвеол и центральная задержка газа — основные причины такой баротравмы. Как следует из закона Лапласа (Р = 2T/R), давление (Р), требуемое для поддержания данного напряжения (Т) в стенке сферической структуры, падает с увеличением ее радиуса (R). Следовательно, совершенно закономерно, что киста, созданная положительным давлением дыхательных путей, быстро достигает большого размера (более 10 см в диаметре). Возникшая кистозная баротравма имеет тенденцию к самоподдерживанию.
Она сдавливает здоровую ткань легкого, делая ее более жесткой и увеличивая давление в дыхательных путях, необходимое для эффективной вентиляции.
Кроме того, кровоток далеко отклоняется от участков расширения кисты, создавая мертвое пространство, которое увеличивает потребность в вентиляции и среднее альвеолярное давление. Увеличенные пиковое и среднее значения давления подчеркивают тенденцию к дальнейшему повреждению легких, в то время как более высокая потребность в альвеолярной вентиляции приводит к сохранению зависимости пациента от респиратора. Для эффективного лечения кистозной баротравмы важнее всего снизить давление в дыхательных путях, а также уменьшить секрецию и устранить инфекцию.

Системная газовая эмболия

Для пациентов с острым респираторным дистресссиндромом (ОРДС), вентилируемых с высоким давлением в дыхательных путях, у которых поддерживается низкое давление наполнения левого желудочка ("давление заклинивания"), в некоторых областях легких пиковое и даже среднее альвеолярное давление могут превышать давление в легочных венах.
Если разрыв альвеол открывает путь в сосудистую систему, этот градиент давления может ввести воздух в большой круг кровообращения.
Раздражающие микропузырьки могут тогда вызвать эмболию сосудов головного мозга или инфаркт миокарда.
Обычно этот инфаркт протекает тяжело, поскольку воздух проникает в правую коронарную артерию, которая у лежащего на спине пациента находится выше по току крови. Обычно висцеральные и париетальные листки плевры во время обеих фаз дыхательного цикла почти соприкасаются.
Отрицательное давление между ними поддерживается общим стремлением стенок грудной клетки расшириться, а легких — вернуться к их естественному объему спокойного выдоха. Равновесие этих противодействующих сил создает умеренное отрицательное плевральное давление.
Пневмоторакс нарушает нормальное взаимодействие легких и стенок грудной клетки. Легкие сжимаются до своего уровня спокойного выдоха, который ниже остаточного объема при нормальном атмосферном давлении.
Одновременно пневмоторакс позволяет стенкам грудной клетки расшириться до своего свободного объема, который составляет приблизительно 60% от нормальной жизненной емкости. Когда грудной объем увеличивается, естественное стремление стенок грудной клетки расшириться — "обратный пружинный эффект" — уменьшается или исчезает.
Сцепление между легкими и стенкой грудной клетки нарушается разделяющим их газовым буфером.
Смещение наружу стенок грудной клетки затрудняет работу легких. Оно сокращает длину мышц вдоха в покое, смещая их на менее выгодный участок отношения длина/напряженность.
Менее очевиден тот факт, что общая сила, развиваемая мышцами стенок грудной клетки, обычно распределяется на большую поверхность, чем при спавшихся легких, поэтому даже если сокращение мышц вдоха создает то же самое внутриплевральное давление, общая приложенная к легким сила уменьшается пропорционально степени их коллапса.
Когда дыхательные экскурсии неповрежденных легких увеличиваются, чтобы поддержать нужную вентиляцию, возрастают и затраты работы на преодоление эластического и резистивного сопротивлений.
Это возрастание хорошо переносится здоровыми людьми с адекватным резервом дыхания. Однако у больных могут развиваться одышка, прогрессирующая гиповентиляция и дыхательный ацидоз при существенном повышении сопротивления потоку воздуха или рестрикции и /нервно-мышечной слабости.

Напряженный пневмоторакс

Термин "напряженный пневмоторакс" подразумевает поддержание положительного значения плеврального давления.
Компонент напряженности может возникнуть, когда механизм, напоминающий шаровой клапан, обеспечивает накачивание воздуха в плевральную полость во время самостоятельного дыхания, но встречается намного чаще, когда в дыхательных путях поддерживается положительное давление, которым обеспечивается вентиляция легких.
Положительное внутриплевральное давление расширяет нижнебоковые отделы грудной клетки, нарушая функцию мышц вдоха.
Плевральное давление на непораженной стороне обычно находится на уровне, близком к нормальному, почти до окончания вдоха.
Однако смещающееся средостение может деформировать здоровую половину грудной полости, затрудняя расширение легкого. (Заметим, что односторонняя трансплантация легкого, выполненная по поводу эмфиземы, может вызывать подобный феномен "напряженности ). В конечном счете повышение плеврального и центрального венозного давления препятствует венозному возврату достаточно, чтобы вызвать ухудшение гемодинамики.
Энергичные усилия вдоха приводят к поддержанию внутриплеврального давления, усредненного для обоих легких в течение всего дыхательного цикла, на почти нормальном уровне, пока пациент не устанет, не подвергнется действию седативных средств или не получит респираторной поддержки.
Тогда, если среднее плевральное давление сильно повысится, может наступить резкое ухудшение гемодинамики.
Такие соображения объясняют, почему у многих больных, у которых развивается пневмоторакс во время ИВЛ, выявляется компонент напряженного пневмоторакса и почему у вентилируемых пациентов с пневмотораксом, получающих седативные средства или миорелаксанты, часто возникает резкое ухудшение гемодинамики.
Для неинтубированных пациентов утомление мускулатуры и остановка дыхания могут предшествовать сердечно-сосудистому коллапсу, который описан в связи с синдромом напряженного пневмоторакса.
Нужно подчеркнуть, что явления напряженности могут развиться без коллапса легких или даже без большой потери их объема (например, когда легкое сильно инфильтрировано, имеются многочисленные воздушные ловушки или местные ограничения плевральными спайками).

Факторы риска баротравмы

Пиковое давление в дыхательных путях — наиболее важный, но далеко не единственный фактор риска баротравмы, связанной с ИВЛ.
Действительно, значение большой величины пикового давления может быть перекрыто другими факторами.
Некротический процесс в паренхиме легких, негомогенность изменений легких, молодой возраст, чрезмерная секреция дыхательных путей и продолжительная вентиляция под положительным давлением — все это следует рассматривать как предпосылки баротравмы.

"Хотим, чтобы нашли виновных". В Скиделе прощаются с погибшими от взрыва на сахарном комбинате

Ночью 25 февраля на сахарном комбинате в Скиделе произошел взрыв пылевоздушной смеси. Тогда пострадали пять женщин из ночной смены, они получили ожоги и баротравмы и были госпитализированы. Трое из пострадавших скончались. Двое проходят лечение в Гродненской и ...
Источник: https://news.tut.by/society/535116.html

Умерла одна из пострадавших при взрыве на Скидельском сахарном комбинате

Пять работниц комбината (возраста 42−54 года) получили ожоги (от 50% тела и выше), баротравмы и были госпитализированы. Позже трех из них перевезли в Республиканский ожоговый центр в Минске. По данному факту Следственный комитет возбудил уголовное дело по ст....
Источник: https://news.tut.by/society/534226.html

Трагедия на Скидельском сахарном комбинате. Кто ответит за гибель людей?

Женщины получили страшные ожоги и баротравмы, от которых не живут. Но за одну жизнь врачи все же продолжают бороться, остальные нашли покой на местном кладбище. И даже слезы старушки-матери, которой вопреки законам природы пришлось хоронить собственную дочь, ...
Источник: http://www.ctv.by/tragediya-na-skidelskom-saharnom-kombinate-kto-otvetit-za-gibel-lyudey

Работники сахарного завода стали донорами для пострадавших коллег

В результате пять женщин получили ожоги более 50 процентов тела и баротравмы. Их состояние медики оценивают как тяжелое. Они находятся в реанимации на аппаратах искусственного дыхания: три женщины — в республиканском ожоговом центре в Минске, две — в гродненской ...
Источник: http://grodno24.com/society/rabotniki-saharnogo-zavoda-stali-donorami-dlya-postradavshih-kolleg.html








Искусственная вентиляция легких - Популярные ресурсы

МКБ 10 - Негнойный средний отит (H65)
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый ... - http://mkb-10.com/index.php?pid=7028

Искусственная вентиляция легких у новорожденного ребенка
Предварительные замечания. ИВЛ является одним из самых инвазивных методов лечения ... - http://www.sweli.ru/deti/do-goda/zdorove/iskusstvennaya-ventilyatsiya-legkikh-u-novorozhdennogo-rebenka.html

Фридайвинг — Википедия
Несмотря на своё многотысячелетнее существование, фридайвинг стал относительно ... - https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A4%D1%80%D0%B8%D0%B4%D0%B0%D0%B9%D0%B2%D0%B8%D0%BD%D0%B3

Полеты на МИГ-25, МИГ-29 и СУ-27
Полеты на МИГ-29. В российских военно-воздушных силах МиГ-29 - один из самых современных ... - http://www.aerotour.ru/excursion/flights-on-mig-25.aspx

Баротравмы - Библиотека

Интенсивная терапия: национальное руководство. В 2-х томах. Том 1 / Под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. 2011. - 960 с. (Серия "Национальные руководства")
955 pages
Интенсивная терапия: национальное руководство. В 2-х томах. Том 1 / Под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. 2011. - 960 с. (Серия "Национальные руководства")

Предотвращение баротравмы К баротравме относят пневмоторакс, пневмомедиастинум, формирование микрокист ... Баротравме подвержены в основном интактные (вентилируемые) участки ткани у пациентов с неоднородным ...

Военно-полевая терапия, нац. рук.
414 pages
Военно-полевая терапия, нац. рук.

Клиническая картина Существуют следующие формы баротравмы лёгких: баротравматическая эмфизема, баротравматический пневмоторакс, баротравматическая газовая эмболия и смешанная форма. Баротравматическая ...

Еще по Теме