Дренирование плевральной полости

Показания для торакотомии.

Бдительное наблюдение и консервативное лечение — целесообразный выбор для самостоятельно дышащих больных с небольшим пневмотораксом.
При хорошей компенсации пациенты, которые страдают от пневмоторакса после плевроцентеза, аспирационной пункционной биопсии или установки катетера в центральные сосуды, часто требуют лишь простого наблюдения.
Многим таким пациентам более агрессивное лечение не понадобится, тем не менее последовательная рентгенография должна продемонстрировать постепенное улучшение. Отсутствие в течение нескольких дней существенного уменьшения накопленного воздуха может указывать на состояние равновесия между скоростями утечки и всасывания воздуха.
Однако самостоятельное разрешение пневмоторакса — медленный процесс.
После остановки утечки рассасывание внутри плеврального воздуха происходит с переменной скоростью, в среднем приблизительно равной 1,5% / первоначальный % за каждый день. Например, 15% пневмоторакс должен полностью рассосаться за 10 дней (15/1,5 = 10).
Могут потребоваться недели для разрешения даже умеренного пневмоторакса. В этот период частично спавшееся легкое плохо очищается от секрета.
Большие скопления недренируемого плеврального воздуха предрасполагают к развитию инфекции в легких и плевральной полости, к фиброзу и формированию рестриктивной внешней оболочки.
Пневмоторакс особенно опасен для пациентов, которым проводится ИВЛ (искусственная вентиляция легких).
Высокий риск напряженного пневмоторакса делает обязательной раннюю декомпрессию. Другие больные, в отношении которых следует рассмотреть раннее вмешательство, - это пациенты с ипсилатеральной легочной инфекцией или с задержкой секрета, дыхательной недостаточностью или высокой вентиляционной потребностью.

Выбор дренажа.

Идеальная система плевральной дренажной трубки создает надежный путь с низким сопротивлением, который обеспечивает эффективную, однонаправленную эвакуацию газа и жидкости из грудной полости.
Она должна восстановить нормальное отрицательное внутриплевральное давление и снова сблизить плевральные листки.
В самом лучшем положении для дренажа воздуха из не разделенной на участки полости трубка должна быть направлена вверх и вперед.
Маленькие трубки могут быть введены спереди во второй межреберный промежуток. Большие трубки лучше вводить сбоку по средней подмышечной линии в шестой— седьмой межреберный промежуток и направлять вверх.
Начиная с более низкого промежутка, нужно проявлять осторожность и начинать введение достаточно далеко сзади, чтобы не ввести трубку под диафрагму.
Когда пневмоторакс распределен равномерно (не разделен на участки) и используется аспирация, фактическое положение конца трубки не так существенно.
Однако если начинается разделение на участки, плохо помещенный плевральный дренаж, особенно не связанный с отсосом, может оказаться не в состоянии эвакуировать воздух или жидкость из соответствующей области.
Для простого воздушного дренажа обычно используют трубки французского калибра 28 или меньше, а для дренирования существенных скоплений жидкости обычно необходимы большие трубки.
Ятрогенный пневмоторакс без большой воздушной утечки у пациентов в стабильном состоянии нередко можно устранить с помощью коротких гибких трубок очень малого диаметра. Примерами таких трубок могут служить изогнутые в форме свиного хвостика катетеры Зонненберга (Sonnenberg) и дренажи, введенные через узкий троакар Мак-Свейна (McSwain). Их можно присоединить к палатной системе с водяным затвором (с активной аспирацией или без нее) или к легкому клапану (клапан Heimlich), чтобы облегчить больному передвижение. Такие маленькие катетеры могут быть введены с минимальным дискомфортом для пациента. Большие трубки выбирают, если необходим жидкостный дренаж.
Радиус трубки во многом определяет пропускную способность системы, однако если калибр трубки не слишком мал, утечка газа не очень велика, а сам дренаж не забит фибрином или сгустками, сопротивление системы обычно не ограничивает эвакуацию. (Намного более важны размещение трубки и ее проходимость.)

Устройство дренирующей системы.

Односторонний дренаж обычно обеспечивается водяным затвором.
Сосуд для сбора отсасываемой жидкости включается последовательно с сосудом — водяным затвором, или же один сосуд может выполнять обе функции.
В классической (но теперь редко используемой) системе с одним сосудом накапливающаяся жидкость затрудняет визуализацию отсасываемого воздуха, и, что еще важнее, по мере накопления жидкости может создаться обратное давление, препятствующее расправлению легкого.
Если для сбора жидкости и обеспечения водяного затвора применяется один сосуд, необходимо предусмотреть компенсацию поднимающегося уровня жидкости. В противном случае по мере погружения трубки в жидкость в ней будет повышаться давление, а содержащая белки жидкость будет вспениваться проходящими через нее пузырьками воздуха. Разделение функций сбора жидкости и водяного затвора в системе с двумя сосудами устраняет эти проблемы. Добавление третьего сосуда, ограничивающего разрежение, позволяет установить его постоянный и безопасный уровень при любом источнике аспирации.
Регулирование отрицательного давления или периодическое удаление жидкости устраняет эту проблему.
Вертикальное расстояние между местом введения дренажа и уровнем жидкости должно быть достаточно большим, чтобы предотвратить всасывание жидкости в плевральную полость во время энергичных усилий вдоха.
Поскольку в плевральной полости может быстро создаться разрежение до 100 см вод. ст., вертикальное расстояние должно составлять один метр, когда не применяется активная аспирация, как, например, во время транспортировки пациента.
Чтобы избежать создания обратного давления, конец трубки водяного затвора должен быть погружен в воду не более чем на 2 см.

Контроль функционирования трубки.

Движения жидкости в трубке водяного затвора отражают изменения регионарного внутриплеврального давления во время дыхания.
При самостоятельном дыхании жидкость поднимается/во время вдоха и опускается во время выдоха.
Обратная картина наблюдается во время ИВЛ с переменным положительным давлением. Характер колебаний жидкости во время аппаратных циклов при ВВЛ изменяется в зависимости от того, насколько энергичны дыхательные усилия.
Степень колебаний уровня водяного затвора в трубке, когда активная аспирация не используется, может дать полезную клиническую информацию. (Эти колебания при аспирации обычно меньше.)
Резкое увеличение колебаний предполагает накопление недренируемого воздуха, окружающего трубку, долевой ателектаз, обструкцию верхних дыхательных путей, ухудшение удаления секрета или интенсивное дыхание.
Уменьшенные колебания могут возникать при разрешении любой из указанных проблем, при частичном препятствии оттоку (например, накопление жидкости в образовавшейся петле трубки) или при уменьшении утечки воздуха через бронхоплевральный свищ.
Отсутствие колебаний можно объяснять закупоркой дренажа фибрином, сгустками крови или внешним пережатием трубки.
Из-за риска инфекции плевральный дренаж следует удалить, как только он больше не нужен. Так как из плевральной полости нормальном состоянии удаляется каждый день 25— 50 мл жидкости, эвакуация этого количества выполняется через функционирующую трубку, которая введена в плевральную полость. (Трубки, дренирующие разделенные на участки полости, могут быть проходимы, несмотря на меньшую производительность.)
Во время дыхательных усилий должны быть заметны значительные колебания.
"Мертвый" дренаж (объем эвакуируемой жидкости менее 50 мл за 24 ч, отсутствие утечки газа и дыхательных колебаний) должен быть извлечен или его функция должна быть восстановлена. Трубку, дренирующую жидкость, можно периодически очищать.
Довольно часто проходимость дренажа можно восстановить, по крайней мере на короткое время, стерильным введением стрептокиназы, после чего трубку на короткое время нужно пережать. Это вмешательство не свободно от риска, и дренаж, который неоднократно засоряется, создает реальный риск инфекции.
Если потребность в дренаже все еще рентгенографически подтверждается, то должна быть введена другая трубка.
Если уровень в водяном затворе повышается (по направлению к пациенту) и прекращает колебаться в такт с дыханием после того, как в течение нескольких дней количество эвакуируемой жидкости снижалось, следует предположить закрытие свища и удалить трубку после рентгенографического подтверждения.
Повышающийся уровень отражает прекращение утечки воздуха и последующее его всасывание в плевральной полости.
Уровень жидкости в трубке водяного затвора будет повышаться до тех пор, пока отрицательное давление в заполненных газом частях не уравновесит гидростатическое давление воды. Постоянное прохождение пузырьков воздуха через водяной затвор сигнализирует об его утечке в легких или в соединениях трубок.
Если утечка происходит в легких, ее величину можно определить количественно во время ИВЛ с регулируемым объемом, сравнивая установленный объем вдыхаемого воздуха, подаваемого респиратором, с выдыхаемым дыхательным объемом, откорректированным по растяжимости дыхательного контура. (Некоторые системы для дренажа также включают приблизительные датчики потока.)
Если объемы вдыхаемого и выдыхаемого газа эквивалентны, вероятна утечка воздуха вне легких. Прекращение воздушной утечки, когда дренаж кратковременно пережат около стенки грудной клетки, указывает на наличие бронхоплеврального свища или поступление воздуха в месте разреза.
Последнее может быть исключено осторожным сближением краев кожи и применением герметически обтурирующих повязок.
Если утечка не прекращается после зажима трубки около стенок грудной клетки, то имеется нарушение целостности системы дренажа.
Более точно локализовать место утечки можно изменением места пережатия трубки (перенося его дальше от пациента).
Все соединения следует внимательно осмотреть.

Трое юношей избили рецидивиста

Космонавтов был госпитализирован с диагнозом "закрытая травма груди, перелом ребра, посттравматический пневматорекс, подкожная эмфизема груди и шеи, ушиб левого легкого, резанная рана шеи, торакоцентез, дренирование левой плевральной полости" 28-летний мужчина, ...
Источник: http://news.sarbc.ru/main/2017/03/27/197002.html

Молодые приятели сломали прохожему ребро и порезали шею

МВД, мужчине поставили диагноз «закрытая травма груди, перелом 9-го ребра слева, посттравматический пневмоторакс, подкожная эмфизема груди и шеи, ушибы мягких тканей головы и левого легкого, резаная рана шеи, торакоцентез, дренирование левой плевральной полости»....
Источник: https://sarnovosti.ru/news.php?ID=65611

Калининградские медики спасли мужчину, попавшего под пилораму

В операционной ответственный хирург Виктор Друде, торакальный хирург Валентина Бурачевская и хирург Дмитрий Кузиленков обработали калининградцу раны грудной клетки, ушили доли правого лёгкого, произвели дренирование плевральной полости и остановили кровотечение....
Источник: https://klops.ru/news/obschestvo/139945-kaliningradskie-mediki-spasli-muzhchinu-popavshego-pod-piloramu

Лекарство от душевной лености — максимализм

К этому времени Фароку Каримовичу удалось открыть палату интенсивной терапии, где впервые в Осинниках стали применять пунктирование и дренирование плевральной полости, микротрахеостомию, искусственную вентиляцию лёгких аппаратом «Млада». Он постоянно стремился ...
Источник: http://bird.a42.ru/lenta/show/letyaschiy-vdal-angel.html








Искусственная вентиляция легких - Популярные ресурсы

Дренаж по Бюлау — Википедия
Техника дренирования Дренирование плевральной полости. Показания для дренирования ... - https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%94%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%B0%D0%B6_%D0%BF%D0%BE_%D0%91%D1%8E%D0%BB%D0%B0%D1%83

Дренирование плевральной полости.
Дренирование плевральной полости осуществляется с целью удаления воздуха или жидкости, в ... - http://yadishu.com/drugie-zabolevaniya/plevrit/drenirovanie-plevralnoy-polosti.html

Дренирование плевральной полости » Скальпель - медицинский ...
Дренирование плевральной полости требуется после хирургической операции на легкие и ... - https://www.skalpil.ru/novosti-mediciny/887-drenirovanie-plevralnoy-polosti.html

Дренирование плевральной полости (плевральный дренаж ...
Дренирование плевральной полости (плевральный дренаж): набор, техника, устройство ... - http://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/pulmonologiya/drenirovanie-plevralnoj-polosti-nabor-tekhnika-ustrojstvo-pokazaniya-metody.html

Дренирование плевральной полости - Библиотека

Клинико-анатомическое обоснование операций на грудной стенке, молочной железе, плевре и лёгких Клинико-анатомическое обоснование операций на грудной стенке, молочной железе, плевре и лёгких

вания плевральной полости посредством малой торакотомии. ... Дренирование плевральной полости по В.Ф. Войно- Ясенецкому. Дренирование плевральной полости описанным выше способом имеет существенный недостаток.

Еще по Теме