Специфические проблемы поддерживающей стадии лечения

Хорошее взаимодействие между больным и респиратором может быть нарушено сбоями в системе аппарата ИВЛ, ухудшающими сердечно-легочную механику, или факторами, совершенно не связанными с вентиляцией.
Повышенное сопротивление в открытом состоянии клапана ПДКВ не является его принципиальным свойством.
Повреждение аппарата нарушает адекватную вентиляцию или оксигенацию и обычно проявляется как изменение уровня сознания (возбуждение или сопор), тревожные изменения жизненно важных функций или необъяснимое ухудшение газов крови.

Диагностический подход к возбуждению во время ИВЛ

Если во время ИВЛ внезапно развивается кризис, клиницист должен организованно (даже стереотипно) подойти к распознаванию его причины.
Во многих случаях больного нужно вентилировать вручную до тех пор, пока проблема не будет выявлена.
Важнейшее значение имеет информация о разнице между установленным и выдыхаемым дыхательными объемами.
Значительное различие, которое нельзя объяснить срабатыванием системы ограничения давления, указывает на утечку в дыхательном контуре или на неисправность респиратора. Проверка давления в дыхательных путях манометром и сравнение пиковых динамических и статических давлений с их предыдущими значениями также обеспечивают существенную информацию.
Невозможность создания или поддержания давления в перекрытом дыхательном контуре обычно свидетельствует об утечке газа в системе.
Большая разница между PD и Ps — признак наличия сопротивления в эндотрахеальной трубке или дыхательных путях (бронхоспазм, накопление секрета).
Полезно делить такие проблемы на два вида: как правило, вызывающие повышение пикового инспираторного давления (ограничение давления) и обычно не вызывающие его.

ПРИЧИНЫ ВНЕЗАПНЫХ КРИЗИСОВ ВО ВРЕМЯ ИВЛ

Повышение инспираторного давления
Обструкция центральных дыхательных путей
Массивный ателектаз
Окклюзия эндотрахеальной трубки
Неправильная интубация
Боль, беспокойство или бред
Напряженный пневмоторакс
Бронхоспазм от раздражения
Снижение растяжимости стенок грудной клетки
Задержка секрета
Без повышения инспираторного давления
Спадение манжеты трубки или выпадение трубки
Разрыв контура
Повреждение аппарата
Ненапряженный пневмоторакс
Накопление газа (аутоПДКВ)
Гемодинамический кризис
Легочная эмболия
Отек легких*
* Отек легких также часто сопровождается повышением инспираторного давления. Необходимо тщательно проверять три компонента системы: больной, эндотрахеальная трубка и система респиратора.

Больной

Необходимо подчеркнуть важность аускультации для выявления признаков пневмоторакса, бронхоспазма, пробок секрета и отека легких.
Среди наиболее важных различительных признаков — различие между массивным ателектазом и напряженным пневмотораксом.
Следует отметить, что пневмоторакс, который не имеет характера напряженного, может не повышать пиковое давление сколько-нибудь заметно.
Нередко упускают из виду нелегочные причины дискомфорта (растяжение мочевого пузыря или кишечника, неизменное положение тела, боль и т. п.).
Часто встречаются эмболия легких и ишемия сердца.
Особенно распространены осложнения у пациентов с комбинированными заболеваниями сердца и легких.
У пациента с коронарной недостаточностью, дисфункцией миокарда или клапанов увеличенные значения VO2, частоты сердечных сокращений, артериального давления и постнагрузки левого желудочка могут за несколько минут вызвать острейшую застойную недостаточность (мгновенный отек легких), ишемию или другое проявление циркуляторного стресса.
Для пациентов, которым проводят ИВЛ с регулируемыми потоком и объемом (например, искусственно-вспомогательную или СППВЛ), потребность в увеличенной минутной вентиляции часто приводит к тому, что нужная им скорость вдувания превышает ту, которую может создать респиратор.
Это еще более увеличивает работу дыхания и приводит в действие самоподдерживающийся цикл возбуждения и сердечно-легочных расстройств, так как в данной ситуации обычно требуется усилить респираторную поддержку и увеличить скорость вдыхаемого потока. Возбужденные пациенты часто борются с аппаратом, нарушая синхронизацию и вызывая срабатывание системы сброса давления (предохранительного клапана).
В режиме искусственно-вспомогательной вентиляции несинхронность автоматически возобновляется, поскольку маленькое (ограниченное давлением) вдувание не обеспечивает адекватной вентиляции и одышка продолжается или даже увеличивается.
Подобный порочный круг чаще всего возникает у тех пациентов, у которых препятствие потоку воздуха обусловливает перерастяжение легких и аутоПДКВ с сопутствующей дисфункцией мышц и гемодинамическим стрессом.
И работа дыхания, и одышка заметно возрастают, когда больной делает усилия, чтобы дышать самостоятельно.
Временный переход на режим поддержки высоким давлением (достаточным, чтобы ввести эффективный дыхательный объем) помогает избежать несинхронности между пациентом и аппаратом и уменьшить одышку до тех пор, пока можно будет полностью проанализировать ситуацию и эффективно устранить ее основную причину.
Альтернативная стратегия состоит в том, чтобы отсоединить респиратор и продолжать вентиляцию вручную саморасправляющимся мешком (типа мешка "Ambu"), Таким образом, нередко удается разорвать порочный круг и остановить процесс.
Нужно подчеркнуть, что как только пациент возбуждается, обычно начинается гипоксемия, усиливая и центральную дыхательную стимуляцию, и одышку.
Увеличение F,O2 часто полностью устраняет гипоксемию и может прекратить самоподдерживающийся процесс: возбуждение - гипоксемия - усиленный центральный импульс - возбуждение - гипоксемия.
К увеличению FiO2 как к первому средству можно прибегать каждый раз, когда снижение насыщения О2 сопровождается возбуждением.
Возбуждение часто имеет тривиальное происхождение, однако его никогда не нужно игнорировать или подавлять седативными средствами, пока не исследованы его возможные серьезные причины.
У пациентов, требующих высокого уровня ПДКВ и среднего давления в дыхательных путях при временном отсоединении аппарата для аспирации, нередко отмечается брадикардия.
За такие эпизоды иногда ответственна гипоксемия, но чаще всего она возникает рефлекторно и предотвращается премедикацией атропином, аспирацией при замкнутом дыхательном контуре или проведением СДППД во время удаления секрета из дыхательных путей.

ЭНДОТРАХЕАЛЬНАЯ ТРУБКА

Современные респираторы оборудованы звуковой сигнализацией, которая реагирует на чрезмерное давление в дыхательном контуре, уменьшение выдыхаемого дыхательного объема ниже установленного минимума и на отсоединение аппарата от пациента.
Если причина аварийной ситуации сразу не очевидна, врач должен прислушаться, чтобы определить звук утечки воздуха из манжеты во время вдувания (аускультация над гортанью) и попробовать сжать соединенный с манжетой баллончик, чтобы проверить наличие в ней давления.
Эндотрахеальные трубки часто перегибаются, блокируются секретом или сжимаются зубами пациента.
Тогда следует отсоединить респиратор, оксигенировать больного, ввести катетер для отсасывания в трубку, чтобы проверить ее проходимость и отсосать секрет из центральных дыхательных путей.
После того как больной провентилирован вручную 100% кислородом, быстро проверяют жизненно важные функции и проводят аускультацию для выявления пневмоторакса, массивного ателектаза или бронхоспазма.
Плохо установленные или незакрепленные трубки могут сместиться в гортань или в правый главный бронх или же упереться в карину, вызывая кашель и бронхоспазм.

ДЫХАТЕЛЬНЫЙ КОНТУР РЕСПИРАТОРА

Затем быстро проверяют респиратор, уделяя особое внимание соединениям шлангов дыхательного контура и установленным значениям дыхательного объема, частоты, чувствительности триггера и доли кислорода во вдыхаемом газе.
Осматривают шланги для контроля сконденсированной воды, которая может увеличивать сопротивление вдоху или вызывать ПДКВ или нежелательное замедление выдоха. Если каких-либо нарушений не обнаружено, можно повторно присоединить респиратор, чтобы сопоставить значения фактической и установленной минутной вентиляции.
Когда фактическая минутная вентиляция слишком мала, нужно снова тщательно проверить нет ли утечки газа во всех соединениях, особенно в увлажнителе и клапане выдоха. В отсутствие самостоятельного дыхания место утечки из дыхательного контура помогает обнаружить применение инспираторной паузы (плато).
Если проблема сохраняется, но причина утечки не обнаружена и рентгенографическая проверка грудной полости результатов не дала, можно применить разумные дозы морфия или Другого седативного средства, как только хороший газообмен будет подтвержден оксиметрией или анализом газов артериальной крови. Никогда нельзя использовать релаксацию, пока бодрствующий пациент не подвергнут действию седативных средств.
Необходимо отличать противодействие респиратору (несинхронность) от попыток пациента дышать помимо него. Первая ситуация может нарушить эффективную вентиляцию или сигнализировать о серьезных дефектах, вторая обычно безвредна. Дыхание помимо респиратора свидетельствует о неэффективных попытках пациента дополнительно вдохнуть во время фазы выдоха аппарата. Зачастую ау-тоПДКВ может объяснить нарушение переключения триггера. Если газообмен не ухудшен, чувствительность установлена правильно и пациент не находится в состоянии стресса, такое дыхание, по-видимому, не оказывает заметного вредного воздействия. Однако больной с выраженным тахипноэ, особенно интубированный для улучшения оксигенации, может пытаться вдохнуть объем, больший, чем установлен на аппарате. Когда это случается, газ, вдыхаемый больным из резервуара респиратора во время вдоха, добавляется к подаваемому им дыхательному объему или преждевременно запускается повторный вдох. В результате пациент вдыхает больший объем газа, чем установлено, но поддерживается F,O2, близкая к установленной.

Другие проблемы поддерживающей стадии

пневмоторакс и системная газовая эмболия — описаны и у детей, и у взрослых. Некоторые режимы ИВЛ с высоким давлением рассматриваются как причины повреждений без разрыва и диффузного повреждения легких.
Не существует единственной причины, ответственной за все баротравмы. Высокое пиковое инспираторное давление, абсцедирующая пневмония, негомогенность поражения легких, обильная секреция дыхательных путей и длительность вентиляции с положительным давлением — главные предрасполагающие факторы. Если пациента вентилируют дольше 1 нед при пиковых давлениях, превышающих 40 см вод. ст., возрастает вероятность пневмоторакса. Патофизиология напряженного пневмоторакса включает не только дыхательные, но и сердечно-сосудистые нарушения. Напряженный пневмоторакс может сдавливать только небольшую часть легких, если имеется инфильтрация легких или висцеральная и париетальная плевры слиплись во многих местах (осумкованный пневмоторакс).
Размер и расположение дренажа в плевральной полости должны быть такими, чтобы адекватно эвакуировать воздух и жидкость. По возможности легкое должно быть приближено к париетальной плевре. При большой утечке воздуха, с которой не справляется только водяной затвор, или при обильном поступлении жидкости может понадобиться активная аспирация. Невозможность сохранить минимальный уровень ПДКВ на ранней стадии ОРДС может усиливать ранее существующее альвеолярное повреждение, особенно когда используется высокое максимальное давление вдоха. Интенсивное разрывающее усилие, характерное для каждого дыхательного цикла с высоким максимальным давлением и низким ПДКВ, может вызвать повреждение мелких дыхательных путей, разрыв капилляров и воспалительные изменения, а также явное разрушение легких. Впоследствии, в процессе болезни, когда воспаление поразило коллагеновую инфраструктуру легких, минимизация пикового давления помогает предотвратить разрыв альвеол, формирование кисты и пневмоторакс.
Подострые и хронические осложнения искусственной вентиляции легких включают задержку жидкости, перераспределение воды в организме, инфекцию, изменение центральной регуляции дыхания и ухудшение состояния дыхательных мышц.
Специфические проблемы, с которыми сталкиваются после интубации больных в критическом состоянии, включают безудержный кашель, несинхронность дыхания больного с ритмом работы респиратора, чрезмерную работу дыхания и самоэкстубацию. Возбуждение во время ИВЛ требует методичного поиска возможных причин, касающихся пациента, эндотрахеальной трубки, дыхательного контура и непосредственно респиратора.

Лейкоз: невозможное — возможно

Во-вторых, обращать внимание на первые признаки заболевания, чтобы начать химиотерапию на ранней стадии. Да, и в России, и за рубежом научились лечить лейкоз. Все зависит от индивидуальной переносимости «химии». По сути, везде процент выживаемости равен 80%, только ...
Источник: http://samara.mk.ru/articles/2017/03/22/leykoz-nevozmozhnoe-vozmozhno.html

Роберт Троцкий: Профилактика и лечение онкологии сейчас в приоритете

У нас своя регистратура, поэтому больные нашей специфики больше не стоят в общей очереди за статталоном. Это очень важно. Ежегодно мы Теперь мы работаем по строгому порядку – маршрутизации пациентов: от терапевта или узкого специалиста больной идет к нам, мы оцениваем его состояние, и, если ...
Источник: http://primamedia.ru/news/557631/

Владимир Поляков: почти 80% детей в России излечиваются от рака

Почти 80% детей, впервые заболевших раком, выходят в стойкую пятилетнюю ремиссию в России, однако необходимо увеличивать выявляемость на ранних стадиях, тогда результаты будут лучше, а затраты на лечение — меньше. О том, как говорить с детьми о диагнозах Хуже результаты с саркомами мягких ...
Источник: http://tass.ru/opinions/interviews/4020834

СМИ: в России разработали первый препарат для больных рассеянным склерозом

В России разработали первый отечественный препарат для больных рассеянным склерозом, лекарство "ксемус" может появиться на рынке через три года после финальной стадии клинических испытаний, но не раньше 2020 года, сообщает в понедельник газета "Известия" со ссылкой ...
Источник: https://news.rambler.ru/health/36075089-v-rossii-razrabotan-preparat-ot-rasseyannogo-skleroza/



Как бороться с симптомами климакса

Симптомы климакса не опасны для жизни, и в свое время они постепенно исчезнут, но это не значит, что вы должны мириться с ними, если они сильно осложняют вам жизнь.

 

Вы можете пройти курс гормональной терапии, которая за неделю или за две превратит эти симптомы в воспоминания. Для восьми из десяти женщин два года восстановления гормонов - ежедневное или циклическое принятие эстрогена с добавками прогестерона, чтобы защитить матку, вполне достаточно для того, чтобы забыть о них навсегда.

Источник: http://e-news.com.ua/show/297141.html - E-News: новости Украины и мира
Consequently, a http://topbitcoincasino.info is a type of casino which implements




Искусственная вентиляция легких - Популярные ресурсы

Биполярное расстройство личности: симптомы, тест онлайн
Биполярное расстройство личности – нарушение психики эндогенного характера, для ... - https://glavvrach.com/bipolyarnoe-rasstroystvo-lichnosti/

Болит чашечка колена сверху, снизу, слева, справа: что делать?
Рассматриваем патологии и причины их возникновения, в результате которых болит чашечка ... - http://zdorovya-spine.ru/boli/v-byodrah-i-nogah/bolit-chashechka-kolena.html

Шизофрения - Информация для пациентов и членов их семей
К сожалению, даже в наши дни, врачи общей практики далеко не всегда способны распознать ... - http://www.psychiatry.ru/stat/121

Терапия урогенитальных расстройств. Акушерство ...
ФГУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени акад. В.И. Кулакова" - http://www.gyn.su/article.php?what=71

Специфические проблемы поддерживающей стадии лечения - Библиотека

Проблемы гематологии и переливания крови Проблемы гематологии и переливания крови

Поэтому в настоящее время для лечения Т-ОЛЛ авторы разработали протокол, по которому больные получают ... Авторы разработали программу, по которой замена цитоста- тиков, используемых для поддерживающей терапии, ... Наличие специфических антигенов и рецепторов на поверхности мембран миелоидных лейкемических клеток ... При 1ПА и 1ПВ стадиях заболевания проводят 3 курса МОРР, а затем облучение пораженных областей с хорошими ...

Еще по Теме