ПДКВ и АутоПДКВ

Несмотря на то что ПДКВ является суммой искусственно создаваемого ПДКВ и аутоПДКВ, дополнительное приложение ПДКВ к уже существующему аутоПДКВ не всегда пропорционально увеличивает полное ПДКВ, когда выдыхаемый поток ограничен во времени. Заменяя аутоПДКВ на прикладываемое ПДКВ, можно улучшить чувствительность триггера уменьшить работу самостоятельного дыхания или увеличить дыхательный объем, когда используется поддержка давлением.

Эффект "АУТОПДКВ"

У больных с выраженной обструкцией дыхательных путей и большой потребностью в минутной вентиляции развивается перераздувание легких, когда переключение респиратора на вдох происходит прежде, чем прекращается поток пассивного выдоха. При нормальных легочных объемах эластическая тяга и экспираторный поток могут за заданное время выдоха не успеть адекватно вывести весь дыхательный объем (VT), однако активный выдох и динамическая гиперинфляция восстанавливают баланс.
Если у больного происходит задержка газа и он накапливается сверх объема, который должен оставаться в конце спокойного выдоха ("воздушная ловушка") в альвеолах и бронхиолах, в конце выдоха поддерживается положительное давление. Следовательно, альвеолярное давление остается положительным в течение всего дыхательного цикла, что повышает внутригрудное давление и часто препятствует венозному возврату. Контролируемое давление в центральных дыхательных путях остается почти на заданном уровне, если поток газа в конце выдоха не прерван. Но даже тогда величина ПДКВ, зарегистрированная в условиях останавливаемого потока, может оказаться гораздо ниже альвеолярного давления в определенных участках, которые полностью блокированы или отсечены во время выдоха клапанным эффектом. Даже у одного и того же пациента распределение аутоПДКВ весьма неоднородно. Например, многие участки, перекрытые в конце выдоха, локализуются в зависимых областях. Кроме того, поскольку степень перерастяжения индивидуальных участков легких прямая функция их растяжимости и прочности, корреляция между аутоПДКВ и опасностью баротравмы в лучшем случае недостаточна.
Будучи нераспознанным, этот эффект "аутоПДКВ" может существенно уменьшить истинное давление наполнения сердца и запутать интерпретацию давления в легочной артерии и давления заклинивания, повышая их на величину, близкую к давлению, передаваемому в плевральную полость.
  Так как аутоПДКВ должно быть полностью нивелировано, прежде чем сможет начаться инспираторный поток или инспираторное усилие больного запустит триггер респиратора, работа самостоятельного дыхания повышается. Хотя аутоПДКВ наиболее предсказуемо у пациентов со значительным препятствием потоку воздуха, оно встречается в любой момент Цикла аппаратной ИВЛ, прежде чем легкие возвращаются к уровню полностью законченного выдоха. Таким образом, аутоПДКВ может возникать в нормальных участках легких, если частота вентиляции достаточно высока. Будучи добавлено к установленному ПДКВ, аутоПДКВ может оказывать лечебное воздействие при заболеваниях легких, сопровождающихся отеком (например, когда оно обусловлено вентиляцией с инверсированным отношением 1:Е). Для уменьшения аутоПДКВ решающее значение имеют снижение потребности в минутной вентиляции, снижение сопротивления потоку выдыхаемого газа и удлинение части дыхательного цикла, отводимой на выдох. Сердечнососудистые последствия аутоПДКВ можно свести к минимуму, увеличивая скорость инфузии жидкости или вазопрессоров или благодаря повышению доли самостоятельных дыхательных усилий (например, при сокращении частоты перемежающейся принудительной вентиляции или замене ее на поддержку давлением).
Наконец, замена аутоПДКВ на создаваемое ПДКВ помогает даже распределению вентиляции.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

1. Добавление ПДКВ может помочь поддерживать раскрытое состояние спавшихся участков легких и еще больше расправить те, которые уже участвуют в дыхании. Первое воздействие обычно благотворно; второе может вызвать перерастяжение альвеол. Оба результата могут проявиться одновременно в разных участках легких при одном и том же уровне ПДКВ.
2. Положительное альвеолярное давление в конце выдоха, или полное ПДКВ, — это сумма величин ПДКВ, преднамеренно прикладываемого к входу в дыхательные пути (называемого ПДКВ или внешнее ПДКВ), и аутоПДКВ ("внутреннее", или "преднамеренное", ПДКВ), которое обусловлено динамическим перераздуванием легких или активностью дыхательных мышц.
3. Использование ПДКВ для улучшения оксигенации артериальной крови, уменьшения вызванного ИВЛ повреждения легких и, возможно, для предотвращения застойной пневмонии вытекает прежде всего из способности препятствовать повторному коллапсу отечных или спавшихся альвеол, раскрытых под влиянием более высокого давления во время фазы вдоха дыхательного цикла или применением "вздоха". ПДКВ также улучшает распределение альвеолярной жидкости, перемещая отечную жидкость из альвеол в интерстиций. Когда ПДКВ уменьшает сердечный выброс, оно также может снижать долю шунтирования крови.
4. На способность ПДКВ увеличивать "мобилизованный" объем влияют растяжимость стенок грудной клетки, дыхательный объем и активность дыхательных мышц. Любое положительное влияние ПДКВ на обмен кислорода может быть нейтрализовано активностью экспираторных мышц и восстановлено их релаксацией.
5. Перевод пациента в положение ничком избирательно дает эффект, подобный действию ПДКВ, в дорсальных областях легких.
6. Обычно ПДКВ уменьшает и преднагрузку, и постнагрузку левого желудочка. Ухудшающийся венозный возврат может понизить сердечный выброс при отсутствии самостоятельного дыхания, когда нарушены сосудистые рефлексы или объем циркулирующей крови неадекватен. Напротив, уменьшенная за счет ПДКВ постнагрузка левого желудочка может принести пользу при острой застойной сердечной недостаточности. Г емодинамические воздействия внешнего ПДКВ и аутоПДКВ сходны.
7. Чрезмерное ПДКВ может вызвать или усугубить баротравму, уменьшить доставку кислорода и увеличить вентиляционное мертвое пространство. ПДКВ может также увеличивать или уменьшать работу дыхания.
8. Применение ПДКВ наиболее эффективно у больных, у которых имеют клинически значимая гипоксемия, резистентная к вдыхаемой концентрации кислорода, острое диффузное заболевание легких, плохая растяжимость дыхательной системы, тенденция к ателектазированию, острый кардиогенный отек с увеличенной постнагрузкой левого желудочка, зона низкой растяжимости ("Pflex") на кривой “объем—давление” дыхательной системы или выраженная обструкция дыхательных путей с ограничением потока во время дыхательного цикла. Практически всем интубированным больным подходит ПДКВ величиной 3—5 см вод. ст.
9. Выбор оптимального уровня ПДКВ — до некоторой степени произвольный процесс, определяемый реакцией переменной, отобранной для оптимизации, на хорошо контролируемые пробные уровни.
10. АутоПДКВ может резко увеличить работу дыхания и вызвать несинхронность дыхания больного и работы респиратора. У многих пациентов ограничение скорости потока газа может быть успешно нейтрализовано дополнением ПДКВ соответствующего уровня, которое минимизирует поток газа в конце выдоха без значительного увеличения пикового давления вдоха.








Еще по Теме