Критерии выбора оптимального ПДКВ

SvO2 будет падать, если доставка О2 ухудшилась даже при повышенном РаО2. Необходимо внимательно следить за пиковым и средним давлением в дыхательных путях. Значительное повышение РаО2 или доставки О2 не может оправдать риск разрыва легких. Многие пациенты, с хорошей сердечной деятельностью легко компенсируют небольшое снижение SaO2, поддерживая транспорт кислорода увеличением сердечного выброса. Для достижения адекватной оксигенации тканей решающими являются два фактора: РаО2, достаточное для создания соответствующего градиента от капилляра к митохондриям, и потом О2, достаточный для удовлетворения потребности тканей.
Довольно значительное снижение насыщения кислородом иногда легко переносится пациентами со здоровым сердцем, сохранившейся способностью увеличить извлечение кислорода [чтобы повысить A(a-v)O2] при наличии достаточного времени для адаптации. Однако если компенсаторные механизмы ограничены, ткани жизненно важных органов могут пострадать от гипоксии при неоптимизированной доставке О2.
В этих условиях потребление кислорода (сердечный выброс, умноженный на разность между содержанием кислорода в артериальной и смешанной венозной крови) может дать полезную информацию для определения необходимости увеличивать ПДКВ.
В некоторых клинических центрах делают попытки обеспечить максимальную доставку кислорода, даже если требуемое давление в дыхательных путях выше того, которое приводит к SaO2 = 90 %.
Другие клиницисты, полагая, что вентиляция альвеол улучшает заживление поврежденных легких, пытаются снизить долю шунта ниже некоторого предела, пока сердечный выброс может поддерживаться инфузиями и вазопрессорами.
"Оптимальное" ПДКВ может быть выбрано без измерения давления заклинивания или SvO2 путем увеличения ПДКВ под контролем "общей растяжимости системы легкие — грудная клетка". Сторонники этого метода считают, что уровень ПДКВ, который обеспечивает максимальную (хордовую) растяжимость, совпадает с самой большой доставкой кислорода, самым низким альвеолярным мертвым пространством и максимальным раскрытием альвеол.
При всей привлекательности этой гипотезы следует заметить, что сердечный выброс может падать независимо от изменений общей растяжимости, и клинический опыт подсказывает, что такая методика ненадежна.
(Как уже отмечалось, хордовая растяжимость изменяется под влиянием ПДКВ и дыхательного объема. Кроме того, у некоторых больных пик кривой растяжимости не острый; у других общая растяжимость может продолжать повышаться, когда ПДКВ поднимается до уровня, который вызывает гипотензию.)
Два других метода — варианты этой концепции оптимального раскрытия.
Первый основан на сравнении артериального напряжения СО2 и напряжения СО2 в конце выдоха.
Их разница минимальна в точке максимального раскрытия и возрастает, когда перерастяжение увеличивает мертвое пространство.
Второй метод для определения точки полного раскрытия легких использует статическую кривую "объем—давление" дыхательных путей.

Испытание "наилучшего ПДКВ”

Чтобы определять, какой уровень ПДКВ наиболее благоприятен, следует выполнить систематизированную оценку - "испытание ПДКВ".
Во время испытания единственной переменной величиной должен быть уровень ПДКВ. Положение пациента, уровень седации, FA, дыхательный объем или уровень управляемого давления и все другие параметры работы респиратора должны оставаться на установленных безопасных значениях.
Скорость инфузии жидкостей, кардиотропных и вазоактивных лекарственных средств также должна поддерживаться на постоянном уровне.
Последовательность на ранней стадии ОРДС: начните с ПДКВ величиной 7 см вод. ст.
Постройте кривую "объем—давление" или увеличивайте ПДКВ по 2—3 см вод. ст. до желаемого эффекта или до переносимого уровня.
Отрегулируйте VT, если пиковое давление стало слишком высоким (ИВЛ с управляемым объемом).
Рассмотрите возможность повышения желаемой величины Рset, (ИВЛ с управляемым давлением).
Рассмотрите возможность добавления раскрывающих дыханий (вздохов), если VT меньше 5 мл/кг.
Испытание следует начать с самого низкого оцениваемого уровня ПДКВ, соответствующего данной стадии заболевания. Существует два подхода к выбору FiO2, наиболее близкого к тому, которое будет применяться после окончания испытания. Во- первых, нельзя с уверенностью предсказать, каким будет РаО2, когда FiO2 будет снижено до уровня, который будет применяться во время дальнейшей поддержки по сравнению с уровнем во время испытаний.
Отношение PaO2/FiO2 позволяет рассчитывать РаО2, которого следует ожидать при том или ином уровне ПДКВ, но фактически РаО2, с которым сталкиваются в результате изменения FiO2, может быть различным. Во-вторых, если для испытания выбрана величина FiO2 = 1,0, гипоксемию вызывает только шунт; поэтому можно пропустить положительное влияние более низких уровней ПДКВ на несбалансированное V/Q.

Методика

Перед испытанием ПДКВ из дыхательных путей тщательно аспирируют секрет и выбирают положение пациента лежа ничком или на боку. Испытание начинают после достижения соответствующего седативного эффекта, поднимая ПДКВ по 2— 3 см вод. ст. каждые 10—20 мин до произвольно установленного верхнего предела (например, до 15— 20 см вод. ст.) или до тех пор, пока не будет ясно видна благоприятная или нежелательная реакция.
На каждом уровне ПДКВ должны быть измерены давление в дыхательных путях, общая растяжимость, SaO2, артериальное давление, частота дыхания и сердечных сокращений и, когда это возможно, сердечный выброс и(или) SvO2.
Контроль времени должен быть точным. (Если анализируются газы артериальной крови, то изменения ПДКВ не следует задерживать из-за запаздывания предыдущих результатов, полученных в лаборатории.) Полное испытание нужно закончить быстро, чтобы свести к минимуму отклонения РаО2, вызванные факторами, помимо изменений ПДКВ. Однако между приращениями ПДКВ должно пройти достаточное время, чтобы успели произойти медленные реакции. (Следует отдавать себе отчет в том, что значения РаО2, полученные за 20 мин, могут занизить окончательный результат.) Из-за таких задержек реакции и потому, что более высокие уровни ПДКВ могут открыть дыхательные пути, которые останутся проходимыми и при более низких уровнях ПДКВ, многие клиницисты, чтобы найти наилучшую величину, начинают испытание с верхней точки диапазона ПДКВ, постепенно его уменьшая.
Величина избранного ПДКВ будет зависеть от переменной, которая выбрана для оптимизации. Один, по общему признанию, произвольный, но рациональный метод состоит в том, чтобы принять самый низкий уровень ПДКВ, который обеспечивает насыщение артериальной крови О2 выше 90 % с приемлемым F,O2 без снижения растяжимости или сердечного выброса. Многие врачи теперь настаивают на применении в течение нескольких первых дней ОРДС достаточного ПДКВ, чтобы поместить дыхательный объем выше нижней точки перегиба кривой "объем— давление", обычно выше 10 см вод. ст., даже если обмен О2 адекватен при более низкой величине ПДКВ.

Отмена ПДКВ

Нельзя отменить ПДКВ у клинически нестабильных пациентов, т. е. тех, кому требуется FiO2 выше 0,4, и тех, у кого ухудшен газообмен. Однако после первых нескольких дней респираторной поддержки при ОРДС важно свести ПДКВ к самому низкому хорошо переносимому уровню. ПДКВ необходимо отменять осторожно, с оксиметрией или анализом газов артериальной крови, контролируемыми до и после каждого поэтапного изменения. Заключительное снижение ПДКВ (от 5 до 0 см вод. ст.) должно быть выполнено с особой осторожностью; невозможность успешного перехода на следующий, более низкий уровень, чаще всего встречается в этом диапазоне — возможно, потому что ПДКВ величиной 3—5 см вод. ст. возмещает позиционные снижения объема легкого (см. выше "Физиологическое ПДКВ"). Больной, демонстрирующий только крайнюю реакцию на ПДКВ, представляет возможное исключение из этих правил. Резкая или преждевременная отмена ПДКВ может вызвать ухудшение газообмена, который после возобновления ПДКВ может восстановиться не сразу. Внезапное выключение ПДКВ также может вызвать сердечно-сосудистую перегрузку, увеличить работу дыхания, что обусловит затопление дыхательных путей альвеолярной жидкостью и опасное увеличение внутричерепного давления.

"Профилактическое ПДКВ"

Некоторые врачи "профилактически" включают ПДКВ низкого уровня (3—5 см вод. ст.) всем интубированным больным. В прошлом такую практику объясняли прежде всего тем, что выключение из дыхания гортани вызывает снижение ФОЕ. Имеются сообщения об изменении ФОЕ после интубации, однако его физиологическая основа остается неясной. Рутинное создание ПДКВ в дыхательных путях больных, которым требуется интубация после хирургического вмешательства или травмы, обосновано лучше. Как отмечено ранее, объем легких в положении лежа уменьшается. Кроме того, ПДКВ может возместить дополнительное /падение ФОЕ, которое, как известно, встречается в первые часы или дни после операций на грудной клетке или верхнем этаже брюшной полости (фактор, способствующий ателектазированию и ухудшению газообмена). Таким образом, когда интубация требуется по другим причинам и пациент находится в положении лежа, включение ПДКВ величиной 3—5 см вод. ст. представляется полностью оправданным. В настоящее время нет убедительных доводов, свидетельствующих о пользе или опасности этого подхода. Ничто не свидетельствует также, что ПДКВ величиной 8 см вод. ст. (что обычно меньше, чем Ряех) может защитить от развития ОРДС, как бы оно ни способствовало обмену О2 или механике внешнего дыхания.

"Сверхвысокое ПДКВ"

Бывают случаи, когда приходится использовать очень высокие уровни 'ЩКВ (выше 20 см вод. ст.), чтобы достичь приемлемого насыщения артериальной крови О2, особенно у вольных с массивным ожирением или асцитом и у тех, кто перенес обширную травму, ожоги или хирургическое вмешательство, требующее ведения большого количества жидкости. Эта методика, хотя и потенциально опасная, иногда оправдана, если растяжимость стенок грудной клетки значительно снижена, а введение жидкости и вазопрессоров осуществляется очень внимательно. Однако риск баротравмы всегда остается. Следует прибегать к относительно низким дыхательным объемам и часто повторно оценивать необходимость таких высоких уровней ПДКВ. Нужно сделать все возможное, чтобы уменьшить пиковое инспираторное и среднее давление, а также снизить потребность в минутной вентиляции. Этому способствуют седация, миорелаксация и сокращение дыхательного объема. Попытка использовать "сверхвысокое ПДКВ" оправдана у очень немногочисленных больных в критическом состоянии с соответствующей анатомией и недостаточностью оксигенации, которую нельзя компенсировать безопасными концентрациями кислорода во вдыхаемом газе и более низким давлением в конце выдоха. Очевидно, что может возникнуть порочный круг "инфузия жидкости - ПДКВ - ухудшение гемодинамики или доставки О2 - инфузия жидкости".
Если начаты попытки осторожного снижения ПДКВ и ограничения введения жидкости или стимуляции диуреза, целесообразно их повторять.

Благостно да зелено

Для эффективного управления развитием территории на уровне администраций муниципальных образований важно выстроить систему критериев качества и функционирования любой структуры. Это относится к комфорту Анализ убедительно демонстрирует, что большинство традиционных схем озеленения улиц (17 ...
Источник: http://kommersant.ru/doc/3191973



Обследование пассажиропотоков в Твери завершено, на очереди – принятие решения по внедрению новой маршрутной сети

Напомним, техническое задание предполагало выбор и расчет необходимого количества транспортных средств на городских маршрутах, проведение анализа существующей маршрутной сети города (наполняемость подвижного состава, количество и тип подвижного состава на маршрутах регулярных перевозок, построение эпюр пассажиропотоков по остановочным пунктам), а также анализ распределения спроса на передвижение населения в местах проживания,

Источник: http://www.afanasy.biz/news/road_newsn/?ELEMENT_ID=68713 - Афанасий-биржа
Создание кордовых моделей машин самостоятельно http://www.modelizd.ru/auto




Критерии выбора оптимального ПДКВ - Библиотека

Анестезиология, национальное руководство Анестезиология, национальное руководство

Считается, что оптимальное значение ПДКВ достигается при наименьшей фракции вдыхаемого кислорода при ... Один из критериев такого состояния — подъем систолического и/или диастолического АД на 30% исходных ... Препаратами выбора для лечения ОНК остаются катехоламины (допамин, ...

Еще по Теме