Прекращение искусственной вентиляции легких

Многие больные хорошо переносят одномоментное прекращение искусственной вентиляции легких и легко переходят к самостоятельному дыханию. Однако для тех случаев, когда отключение аппаратной поддержки оказывается трудным, должна быть разработана определенная стратегия для передачи работы дыхания пациенту. Прекращение ИВЛ (отучение, или, как его чаще называют, "отлучение") — это постепенное исключение респираторной поддержки. У больных, которые не в состоянии перенести резкий переход к полностью самостоятельному дыханию, респираторную поддержку исключают постепенно, часто в несколько этапов: "отлучение" от вентиляции с положительным давлением, "отлучение" от положительного Давления в конце выдоха (ПДКВ), отлучение" от эндотрахеальной или трахеостомической трубки и "отлучение ' от дополнительного кислорода.

Физиологические детерминанты зависимости от респиратора

Продолжающаяся потребность в помощи респиратора может быть результатом недонасыщения гемоглобина кислородом во время самостоятельного дыхания, сердечнососудистой нестабильности во время отключения аппарата, психологической зависимости или, чаще всего, несоответствия между вентиляционной способностью и потребностью. Нередко одновременно имеют место несколько причин.

Психологические факторы

Длительная ИВЛ — мучительная процедура, которая может вызывать возбуждение, депрессию или психоз. Бред, параноидальное поведение и дезориентация обычно встречаются у страдающих бессонницей и пожилых пациентов, получающих много медикаментозных средств, которые влияют на психику (например, кортикостероиды, бензодиазепины). Важно внимательно наблюдать за психическим статусом пациента, потому что его сотрудничество и предотвращение панической реакции во время попытки "отлучения" могут зависеть от того, насколько контролируется делирий. Обеспечение сна и применение соответствующих психофармакологических средств (например, галоперидола) могут ускорить процесс прекращения респираторной поддержки.

Артериальная гипоксемия

Искусственная вентиляция легких может улучшить артериальную оксигенацию, обеспечивая: больший дыхательный объем, который предотвращает развитие ателектазов; изоляцию дыхательных путей, что позволяет использовать ПДКВ и высокие концентрации кислорода; снижение или исключение влияния отека легких; снижение требований к сердечному выбросу и улучшение условий нагрузки пораженного заболеванием сердца; улучшение баланса между доставкой кислорода тканям и потребностью в нем.
При увеличенной работе дыхания дыхательные мышцы потребляют намного больше кислорода. Напряженное дыхание может увеличивать потребность и других органов в кислороде, вызывая возбуждение или выделение катехоламинов. Когда сердечный выброс нарушен, эта увеличенная потребность в кислороде может сопровождаться еще более интенсивной экстракцией О2, в результате примешивание ненасыщенной венозной крови способствует развитию гипоксемии. Кроме того, увеличенные метаболические потребности могут вызвать декомпенсацию миокарда, ишемию или диастолическую дисфункцию. ИВЛ смягчает эти проблемы, поскольку берет на себя большую часть затрат работы на вентиляцию.

Сердечно-сосудистая нестабильность

При ишемической болезни, пороке сердца или уменьшенном сердечном резерве возобновление большой вентиляционной работы часто усиливает нагрузку на сердечнососудистую систему. Неприемлемо низкий сердечный выброс может непосредственно способствовать развитию гипоксемии и слабости вентиляционного насоса во время самостоятельного дыхания. При возобновлении нагрузки на дыхательную систему сердечно-сосудистая неустойчивость явно ограничивает темп "отлучения" от аппарата ИВЛ, если развиваются боли в груди, диастолическая дисфункция или аритмия. Гипоксемия, возросшая нагрузка на сердце и связанное с напряжением выделение катехоламинов при переходе к самостоятельному дыханию часто вызывают расстройства ритма. Выполнение самим пациентом работы дыхания одновременно увеличивает и преднагрузку, и постнагрузку левого сердца, а также увеличивает беспокойство и работу дыхания. Общее VO2 и сердечный выброс могут одновременно удвоиться, когда сердце меньше всего подготовлено к обеспечению этой нагрузки. В таких случаях необходимо рассмотреть возможность постепенного прекращения респираторной поддержки, обеспечения достаточного диуреза и снижения постнагрузки (например, с помощью препаратов, ингибирующих АПФ) перед попыткой "отлучения".
После резкого перехода к самостоятельному дыханию увеличенное усилие вдоха вызывает значительное снижение плеврального давления. Трансмуральное давление заклинивания увеличивается по мере того, как среднее внутриплевральное давление падает. У пациентов с недостаточностью левого желудочка увеличенная постнагрузка и возросшее потребление кислорода могут резко поднять трансмуральное давление заклинивания, создавая застой в легких.
  Одним из интересных и физиологичных подходов во время прекращения респираторной поддержки может быть дозированная инфузия нитропруссида натрия при возрастающих метаболических потребностях пациента.
Для успешного прекращения ИВЛ используются следующие средства:
ингаляция кислорода;
улучшение электролитного баланса и нормализация рН;
антиаритмическая терапия;
снижение постнагрузки;
меры против ишемии миокарда;
стимуляция диуреза;
постепенный переход к полностью самостоятельному дыханию.
У больных с сопутствующей обструкцией дыхательных путей и левожелудочковой недостаточностью или ишемией миокарда создание высокой дыхательной нагрузки может сопровождаться падением (а не повышением) среднего внутриплеврального давления. Когда значительные усилия вдоха понижают давление, окружающее левое сердце, его постнагрузка увеличивается, вызывая ишемию или застой в легочных сосудах. В таких условиях существенно необходимо уменьшить общую потребность в вентиляции мерами, которые улучшают механику внешнего дыхания и снижают минутную вентиляцию. Выраженный эффект может дать использование самостоятельного дыхания с постоянно положительным давлением (СДППД) или неинвазивной респираторной поддержки. Для улучшения функций сердца или уменьшения ишемии также прибегают к фармакотерапии.

Права пациентов: отказ от лечения или незаконная эвтаназия Агентство Социальной Информации

...
Источник: https://www.asi.org.ru/news/2018/07/18/evtanaziya-patsienty-vrachi/

В последние дни жизнь Кобзона поддерживали при помощи аппарата искусственной вентиляции легких – СМИ ГОРДОН

...
Источник: https://gordonua.com/news/worldnews/v-poslednie-dni-zhizn-kobzona-podderzhivali-pri-pomoshchi-apparata-iskusstvennoy-ventilyacii-legkih-smi-328364.html

ДАГЕСТАН. Угарный газ Чечня | Новости | Информация

...
Источник: http://www.checheninfo.ru/198138-dagestan-ugarnyj-gaz.html

Каково это — умереть? (часть 2) | Общество inoСМИ.Ru

...
Источник: https://inosmi.ru/social/20180415/241960403.html



«Может, пациент сейчас не готов к смерти?»

Врачи, проводящие сердечно-легочную реанимацию (СЛР) пациента, каждый раз решают сложные с медицинской и этической точки зрения вопросы. Когда надо начинать реанимацию, когда следует продолжать попытки реанимации и когда их следует прекратить? Несмотря на то что существуют руководства для анестезиологов и реаниматологов с критериями, определяющими их действия, эти вопросы в медицинском сообществе однозначно не решены. На проходящем в эти дни в Барселоне международном конгрессе Европейского общества анестезиологов Euroanaesthesia-2013 их обсуждению была посвящена отдельная сессия.

Источник: http://www.gazeta.ru/health/2013/06/03_a_5362281.shtml - Газета.Ru





Еще по Теме