Попытка прекращения ИВЛ

Большинство больных легко отключить от респиратора после того, как их состояние улучшилось. Пациентам, потерпевшим неудачу, необходима определенная подготовка, прежде чем будет предпринята новая попытка отключения.
Невозможность прекратить ИВЛ часто вызвана ошибками в корректировке одного или нескольких факторов, неблагоприятно воздействующих на силу и способность реагировать на нагрузку, связанную с необходимостью удовлетворить требования вентиляции, газообмена или механики внешнего дыхания.
У хорошо подготовленного больного рН находится на надлежащем уровне и откорригирован водно-электролитный баланс.
Магний, калий, кальций и фосфаты следует проверить особенно тщательно. Следует контролировать инфекцию, аритмии, ишемию миокарда и сердечную недостаточность. Необходимо устранить явления бронхоспазма, а дыхательные пути должны быть, насколько возможно, освобождены от секрета.
Немаловажны адекватный сон и сбалансированное питание.
Чтобы исключить бред, избежать панической реакции больного и обеспечить его сотрудничество, могут понадобиться психотропные средства типа галоперидола.
Как только дыхательные пути очищены, у такого пациента значительно улучшается поток и заметно снижается работа дыхания.
Нужно также устранить вздутие кишечника.
Перед попыткой отключения аппарата следует принять меры, чтобы у пациентов с хронической задержкой СО2 не было вызванного вентиляцией искусственного снижения РаСО2.
Если это произошло, больной не сможет поддержать более низкий уровень РаСО2 во время самостоятельного дыхания без развития острого ацидоза. Как уже отмечалось, во время респираторной поддержки бывает целесообразно обеспечивать РаСО2 выше обычного. Медсестру следует заранее, обычно за день до попытки прекращения ИВЛ, соответствующим образом проинструктировать, чтобы предотвратить процедуры и введение седативных средств и питательных веществ, которые могут неблагоприятно повлиять на успех отключения.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ "ОТЛУЧЕНИЯ"
Прекращение респираторной поддержки у "трудного больного" проводят в определенной последовательности:
а) оценка вероятности успеха (получение прогностически значимых показателей);
б) попытка самостоятельной вентиляции;
в) постепенное снижение интенсивности респираторной поддержки (собственно "отлучение"), если попытка самостоятельного дыхания переносится плохо;
г) для большинства пациентов — краткий период наблюдения без поддержки давлением или без СДППД перед экстубацией и (или) выключением респиратора;
д) тщательное и длительное наблюдение после отключения аппарата ИВЛ и экстубации.
В особых случаях (например, при обструкции верхних дыхательных путей) перед экстубацией нужно определить их проходимость выше манжеты трубки.
В других случаях способность удалять секрет должна быть проверена измерением скорости потока или давления на выдохе.
Показатели, дающие основания для положительного прогноза при прекращении ИВЛ, могут поддержать решение предпринять попытку "отлучения", плохие же показатели не должны полностью исключить пробу самостоятельного дыхания или попытку отключения (при условии тщательного наблюдения за больным в этот период), если другие клинические проявления все же позволяют надеяться на благоприятный результат.

Попытка самостоятельного дыхания

Попытка дыхания без помощи на вдохе — короткое, но точное испытание способности больного выдержать самостоятельное дыхание.
К нему обычно прибегают, когда клиническая оценка и 3—5-минутное наблюдение дыхания с включением только СДППД обосновывает вероятность того, что пациент сможет дышать самостоятельно без поддержки респиратором.
У таких больных следует проводить более продолжительное испытание дыхания без поддержки давлением или СДППД (30—120 мин, в зависимости от состояния пациента).
Успешный результат оправдывает попытку быстро отключить респиратор; неудача такого короткого или продолжительного испытания указывает, что необходимо продолжать поддержку или перейти к более постепенному отключению.
Подобную попытку самостоятельного дыхания можно проводить или классическим методом с применением Т-образной трубки, или просто позволяя пациенту дышать через включенный дыхательный контур аппарата ИВЛ без поддержки давлением на вдохе и без существенного СДППД.
Последний подход позволяет наблюдать за объемом и частой дыхания при сохранении тревожной сигнализации в случае апноэ, предотвращает инфицирование, связанное с частыми переключениями дыхательного контура, и исключает затраты времени и средств, сопутствующие обработке дыхательного контура.
Использование во время испытания поддержки давлением представляется нежелательным, так как она может вселить во врача ложное чувство оптимизма. (Даже низкий уровень поддержки давлением может оказать существенную помощь субкомпенсированному пациенту.)
После экстубации сопротивление верхних дыхательных путей часто увеличивается из-за отека и сужения голосовой щели.
Дыхание через эндотрахеальную трубку без поддержки давлением обеспечивает нагрузку вдоха, близкую той, с которой пациент может встретиться после экстубации.
Подобно этому, повышенное давление в конце выдоха (СДППД) может способствовать предотвращению ателектаза или появления аутоПДКВ — преимущества, которых обычно лишаются при полностью самостоятельном дыхании.

Проведение попытки отключения ИВЛ

Один из обоснованных методов предписывает соблюдение следующих принципов. 1. В идеале нужно начать попытку утром, когда пациент хорошо отдохнул и сотрудники на месте в полном составе. Это также оставляет время для повторной попытки в течение дня, когда состояние пациента может улучшиться. Если пациент в сознании, можно объяснить ему цель процедуры.
2. Поместите пациента в положении сидя или полулежа, оптимальном для механики дыхания.
3. Если РаО2 недостаточно высоко, увеличьте FiO2 по крайней мере на 10 %, потому что оксигенация при самостоятельном дыхании может быть нарушена развившимися микроателектазами, задержкой секрета в бронхах или десатурацией смешанной венозной крови.
4. Проведите аспирацию секрета из дыхательных путей и ротоглотки.
5. Перед началом попытки и затем через каждые несколько минут во время первых 20 мин контролируйте частоту сердечных сокращений, артериальное давление, дыхательный объем, частоту дыхания, SaO2 по пульсоксиметру и степень комфорта. Быстродействующая капнометрия применяется редко, но приносит известную пользу, поскольку устойчиво повышающееся РСО2 в конце выдоха свидетельствует о декомпенсации. Если результат сомнителен, проведите анализ газов артериальной крови, который, однако, не требуется, если непрерывно проводится оксиметрия с капнометрией конца выдоха или без нее.
6. Если больной чувствует себя хорошо, продолжайте самостоятельную вентиляцию, но как только возникает сомнение в ее переносимости, немедленно возобновляйте ИВЛ. Не допускайте утомления или эмоциональной подавленности пациента.
7. При успешной попытке иногда отмечаются признаки умеренного нарушения жизненно важных функций. Прервите попытку, если у пациента выявляется невыносимая одышка или если диастолическое артериальное давление падает или повышается больше чем на 20 мм рт. ст., частота пульса возрастает или снижается больше чем на 30 в минуту, частота дыхания увеличивается больше чем на 10 в минуту по сравнению с начальной, насыщение артериальной крови резко уменьшается, психический статус ухудшается, развиваются беспокоящая аритмия или. признаки ишемии миокарда. Если попытка продолжается уже более 15 мин, рассмотрите необходимость повторной аспирации секрета и периодического раздувания легких.
Очень длительные попытки самостоятельного дыхания не подходят пациентам, которые нуждаются в обеспечении проходимости дыхательных путей, поскольку интубированный больной не в состоянии эффективно откашливаться, а эндотрахеальная трубка может увеличивать сопротивление дыхательных путей.
В целом продолжительность попытки должна быть прямо пропорциональна длительности ИВЛ до ее начала и изменяться обратно пропорционально уверенности врача в результате экстубации.
Следует отметить, что первые минуты или часы после отключения респиратора часто являются наиболее напряженными, потому что дыхательный объем и функциональная остаточная емкость (ФОЕ) могут уменьшаться и не исключены изменения центрального объема крови, дыхательной работы и режима дыхания.
Если пациент хорошо перенес самостоятельную вентиляцию в течение 30 мин и дольше, до 2 ч, острое ухудшение менее вероятно и нужно рассматривать возможность экстубации при отсутствии противопоказаний, стабильном дыхании и при условии, что пациент не выглядит ослабленным.
Для больных с высокой степенью риска вследствие сердечной недостаточности, массивного ожирения или пограничных прогностических показателей следует предусмотреть необходимость вентиляции непосредственно после экстубации.
Особое внимание требуется пациентам, перенесшим длительную респираторную поддержку. Больных с потенциальной нестойкостью центральной регуляции дыхания перед удалением трубки необходимо наблюдать более длительно.
При развившемся после экстубации стридоре следует подумать об ингаляции адреналина в аэрозоле. (Хотя это и спорно, в течение ближайших 48 ч после экстубации прибегают также к умеренной дозе стероидов.)
Носоглоточный воздуховод, введенный сразу после экстубации, помогает отсасывать секрет из трахеи и задней части глотки.
У сотрудничающих пациентов поддержанию дыхательных путей в открытом состоянии способствуют прерывистое положительное давление, создаваемое с помощью маски или загубника в положении сидя, СДППД и двухфазное положительное давление в дыхательных путях (Bi-PAP™).
He теряя бдительности, пациент в то же время должен по возможности находиться в состоянии комфорта и покоя.
Несмотря на все предосторожности, у тяжелобольных после внешне успешного прекращения ИВЛ в течение ближайших 12—48 ч удручающе часто возникает необходимость повторять интубации (например, из-за утомления, расстройства сна, аспирации или обструкции верхних дыхательных путей).
Поэтому после недавней экстубации требуется очень тщательное наблюдение за больным, чтобы не пропустить признаков декомпенсации.
Прием пищи может быть возобновлен только после того, как полностью восстановится акт глотания.

Чего Украина потребовала от России в Международном суде ООН

Истец требует вынудить прекратить эти «гонения», восстановить права меджлиса, расследовать акты насилия против представителей меньшинств, а также возместить ущерб жертвам «политики культурной зачистки путем дискриминации» в Крыму. Киев также хочет, чтобы суд по ...
Источник: http://www.rbc.ru/politics/06/03/2017/58bd35a69a7947d7dd6922bb

Лидер ДНР заявил о подбитом вертолете украинской армии

Наглости у них нет предела, и вчерашние потери, и недавняя попытка атаковать нас с вертолета, которая закончилась неудачей — он все-таки был сбит, но, правда, приземлился на территории Украины». Стороны обвиняют друг друга в нарушении режима прекращения огня....
Источник: http://www.rbc.ru/politics/13/10/2016/57ff89559a794784ce3b5020

Журналист Кара-Мурза-младший вышел из комы

Кроме того, Кара-мурза-младший может уже какое-то время обходится без аппарата искусственной вентиляции легких, однако полностью он пока не отключен, передает Интерфакс. Напомним, Владимир Кара-Мурза-младший был госпитализирован 2 февраля в критическом состоянии....
Источник: http://www.kp.ru/online/news/2651686/

Состояние Кара-Мурзы-младшего оценивается как критическое

Проводится искусственная вентиляция лёгких, гемодиализ и иные реанимационные процедуры», - написал Прохоров на своей странице в Facebook. Он отметил, что медикам непонятны причины наступившего критического состояния. «Передаю огромную признательность от близких, ...
Источник: http://www.kp.ru/online/news/2645658/








Искусственная вентиляция легких - Популярные ресурсы

РЕКОМЕНДАТЕЛЬНЫЕ ПРОТОКОЛЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ ...
Опубликовано новое руководство по оценке риске сердечно-сосудистых осложнений, в котором ... - http://www.infarktu.net/events/rekomendatelnye-protokoly-serdechno-legochnoy-reanimacii-anestezii-i-intensivnoy-terapii-dlya

Золотистый стафилококк - center-hc.ru
Используемая в нашем центре Программа лечения хронических инфекций дает возможность: - http://www.center-hc.ru/diseases/infection3.htm

TB Челябинская область онлайн - Телевидение онлайн
Онлайн ТВ вещание канала tb Челябинская область , Общие - http://www.interntv.ru/?name=View&idtv=2717

Слушать Радио Дача онлайн - прямой эфир через интернет
Компания Nespresso представила новый лимитированный бленд кофе Galapagos Santa Cruz, сырье для которого ... - http://www.interntv.ru/?name=Radio&idrd=13

Попытка прекращения ИВЛ - Библиотека

Пульмонология, нац. рук.
957 pages
Пульмонология, нац. рук.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ УСПЕШНОГО ОТЛУЧЕНИЯ Успешное прекращение ИВЛ во многом определяется ... Сеансы спонтанного дыхания могут вновь проводиться в более поздние сроки, обычно с частотой одна попытка в день.

Базовая помощь новорожденному - международный опыт / Под ред. Н. Н. Володина, Г. Т. Сухих / науч. ред. Е. Н. Байбарина, И. И. Рюмина. 2008. - 208 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста")
203 pages
Базовая помощь новорожденному - международный опыт / Под ред. Н. Н. Володина, Г. Т. Сухих / науч. ред. Е. Н. Байбарина, И. И. Рюмина. 2008. - 208 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста")

Показания к проведению непрямого массажа сердца: ✧ через 30–60 с после начала ИВЛ ЧСС составляет менее 80 в ... ПОКАЗАНИЯ К ПРЕКРАЩЕНИЮ РЕАНИМАЦИИ Реанимационные попытки должны быть прекращены, если в ...

Еще по Теме