Методы отлучения от ИВЛ

В настоящее время широкое распространение получили три метода "отлучения": постепенно удлиняющиеся попытки с использованием Т-образной трубки, перемежающаяся принудительная вентиляция легких (ППВЛ) и вентиляция с поддержкой давлением (ВПД).
Совсем недавно в клиническую практику были внедрены другие способы с недоказанными преимуществами (например, поддержка давлением с обеспечением заданного объема (VAPS).

"Отлучение" без поддержки (Т-образная трубка)

При использовании прерывистого метода с применением Т-образной трубки продолжительность самостоятельного дыхания постепенно увеличивается в соответствии с его переносимостью. Прекращение ИВЛ по этому методу включает периоды напряжения, чередующиеся с периодами полного отдыха.
Этот проверенный временем подход обоснован современными знаниями об усталости и восстановлении мышц.
Кроме того, он обычно обеспечивает газ требуемого состава с незначительными затратами работы на преодоление сопротивления.
Главные недостатки этого метода заключаются в том, что для его осуществления и контроля персоналу требуется значительное время, а также нужен резкий переход между включенным и выключенным состоянием респиратора.
Автор не приводит описания метода. К Т-образному адаптеру (или специальной Т-образной трубке) присоединяют респиратор, который продолжает работать в заданном режиме. При закрытом отводе адаптера или трубки продолжается респираторная поддержка; при его отбывании больной дышит самостоятельно атмосферным воздухом.
Последнее становится проблемой для пациентов, которые должны выдержать рабочую нагрузку с высоким сопротивлением, для тех, кто склонен к состоянию тревоги, и для больных с ишемией миокарда или застойной сердечной недостаточностью.
В отличие от ППВЛ во время периодов самостоятельного дыхания сигнализация об апноэ не обеспечивается. Хотя возможность "нулевой СДППД" на многих старых аппаратах ИВЛ неоптимальна из-за работы по преодолению сопротивления при самостоятельном дыхании, присоединение к дыхательному контуру респиратора обеспечивает сигнализацию об апноэ, возможность применения ПДКВ и облегчает быстрое переключение от самостоятельного дыхания к ночной респираторной поддержке.
Обычно больного отключают от респиратора и на короткое время присоединяют к источнику увлажненного кондиционированного газа.
Если периоды самостоятельной вентиляции хорошо переносятся, их постепенно удлиняют. Невозможность удлинить интервал делает обязательным повторное включение непрерывной респираторной поддержки на 12—24 ч и поиск причин неудачи, которые поддаются устранению. Если пациент не отмечает дискомфорта во время самостоятельного дыхания длительностью от 30 до 120 мин и у него не появляется признаков гемодинамической неустойчивости или дыхательной декомпенсации, а газы крови остаются на приемлемом уровне, может продолжаться самостоятельное дыхание, периодически прерываемое раздуванием легких вручную и, когда это необходимо, аспирацией секрета из дыхательных путей.
Длительность наблюдения за пациентом во время дыхания через Т-образную трубку, прежде чем аппарат ИВЛ будет полностью отключен, определяется по клиническим признакам, но в целом зависит от длительности предшествующей ИВЛ и переносимости больным самостоятельного дыхания.

СДППД как респираторная поддержка

Хорошо известно, что ПДКВ и СДППД (с уровнем выше 0 см вод. ст.) могут улучшать растяжимость легких у пациентов с отеком легких и ателектазами.
АутоПДКВ создает существенную пороговую нагрузку для вентиляции больных с критическим ограничением скорости потока выдыхаемого газа. СДППД помогает уравновесить аутоПДКВ и уменьшает вентиляционные потребности.
У ослабленных больных с тяжелой обструкцией дыхательных путей включение СДППД может вызвать увеличение дыхательного объема, когда поддерживающее давление или естественные дыхательные усилия приобретут большую эффективность.
У физически более сильных пациентов СДППД может служить "противодействующей" пружиной, работая против которой мышцы выдоха накапливают энергию для последующего вдоха (феномен "разделения труда").

Частичная респираторная поддержка

Во время СППВЛ аппарат обеспечивает заданное число дыхательных циклов с положительным давлением (с управляемым объемом или с управляемым давлением), которые поддерживают от 0 до 100 % общей минутной вентиляции.
Установленное врачом число аппаратных вдохов в минуту распределяется между циклами самостоятельного дыхания, синхронными с инспираторными усилиями пациента.
Снижающаяся скорость потока, которая создается автоматически в режиме управления давлением или намеренно установлена при вентиляции с управляемым объемом, — логичный выбор, так как он обеспечивает максимальный поток в начале инспираторной фазы аппарата, когда потребность во вдыхаемом потоке наиболее велика.
При использовании управляемого объема пиковая скорость потока должна быть увеличена, поскольку частота снижена и пациент выполняет постепенно возрастающую часть работы дыхания.
При использовании циклов с управляемым давлением поток регулируется автоматически. СППВЛ обеспечивает постепенную передачу работы дыхания от респиратора к больному без повторяющихся манипуляций со шлангами дыхательного контура, тем самым сокращая возможность технических ошибок при экономии времени персонала.
Предоставление полного диапазона частичной респираторной поддержки благоприятно для пациентов с застойной сердечной недостаточностью или обструктивными заболеваниями легких, поскольку такие больные не в состоянии выдержать внезапное повышение венозного возврата или работы дыхания и испытывают беспокойство, если аппаратная поддержка резко прекращается.
СППВЛ обеспечивает относительно глубокие вдохи с гарантируемой опорной частотой и при умелом применении может позволить пациенту повторно натренировать длительно бездействовавшие мышцы.
Однако при правильном использовании СППВЛ может увеличить работу дыхания, излишне затянуть процесс прекращения ИВЛ, поддерживать хроническое утомление или, в худшем случае, подвергать пациента опасности.
Неэффективная в этом режиме работа клапанов дыхательного контура иногда заметно увеличивает работу самостоятельного дыхания.
Сопротивление вдоху эндо-трахеальной трубки частично нейтрализуется разумно выбранным поддерживающим давлением, прямо пропорциональным VE и сопротивлению эндотрахеальной трубки.
Следует помнить, что гиповентиляция и дыхательный ацидоз могут развиваться без включения на респираторе звуковой тревожной сигнализации, особенно на низкой опорной частоте СППВЛ. Кроме того, не исключено, по крайней мере теоретически, что поскольку дыхательные мышцы непрерывно находятся в активном состоянии, они никогда не смогут полностью восстановиться от утомления, даже если газы крови и рН останутся в приемлемых пределах.
Это особенно важно в отношении пациентов, которые сильно нагружены низкой опорной частотой ППВЛ в дневное время, с тем, чтобы получить ночью увеличенную поддержку применением вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ) или ППВЛ со значительно большей частотой принудительных циклов.
Коварная проблема, связанная с ППВЛ, — стремление клиницистов уменьшать частоту аппаратных циклов настолько осторожно, что процесс "отлучения" затягивается дольше, чем это необходимо для успешного прекращения аппаратной поддержки.

Вентиляция с поддержкой давлением

В процессе "отлучения" вентиляция с поддержкой давлением (ВПД) представляет собой достаточно привлекательную альтернативу или дополнение к СППВЛ. Когда установлено достаточно высокое давление вдоха, ВПД может обеспечивать почти полную вентиляционную поддержку.
На низких уровнях ВПД обеспечивает достаточное повышение давления, чтобы преодолеть сопротивление эндотрахеальной трубки вдоху (но не выдоху).
В каждом цикле дыхания респиратор повышает давление до уровня, установленного врачом, и переключается на выдох по скорости потока в зависимости от общего сопротивления больного или экспираторного усилия.
Поскольку каждому вдоху помогает аппарат, дыхательные объемы и ритм дыхания более стабильны и естественны, чем во время "отлучения" в режиме СППВЛ.
Очень важен, однако, тот факт, что на продолжительность вдоха, частоту переключения и длительность дыхательных циклов влияет сам больной, а не настройка аппарата.
При обструкции дыхательных путей скорость вдыхаемого потока снижается медленно, поэтому, чтобы достичь 25 % от пикового потока, т. е. критерия переключения на выдох (темная стрелка), потребовался бы чрезмерно длительный вдох. Больной, активно напрягающий стенки грудной клетки, чтобы начать выдох, резко повышает давление дыхательных путей к концу вдоха (светлая стрелка).
Благодаря тому, что сам пациент определяет временные характеристики дыхательного цикла, синхронность и ощущение комфорта заметно улучшаются.
Наконец, ВПД может быть методом тренировки дыхательных мышц или улучшения координации работы мышц дыхательным центром (последнее все еще не доказано). ВПД обычно регулируют так, чтобы обеспечить частоту дыхания ниже 25—30 в минуту.
В отличие от СППВЛ ВПД предполагает некоторую гибкость мощности, получаемой от респиратора. Пациент может приспосабливаться к уменьшению ВПД, увеличивая частоту, и таким образом максимально использовать мощность аппарата.
В некоторых случаях больному приходится активно работать, чтобы поддержать дыхательный объем (VT), только если ВПД опускается ниже некоторой критической величины. Такая гибкость важна прежде всего для пациентов с изменяющейся потребностью в VE, поэтому ВПД может быть особенно полезным дополнением к "отлучению" с помощью СППВЛ. Потенциальные проблемы вентиляции с поддержкой давлением.
Этот режим ценен возможностью преодолевать сопротивление эндотрахеальной трубки, разрешать дыхание различного характера и обеспечивать некоторую гибкость реакции на изменения требуемой мощности.
Но ВПД — не идеальный способ для частичной респираторной поддержки.
Обеспечивая установленную скорость повышения давления до заданной величины, ВПД не приспосабливает свои выходные параметры к меняющемуся характеру инспираторных усилий пациента.
Кроме того, пациентам с серьезной обструкцией дыхательных путей или узкими интубационными трубками может потребоваться быстрое прекращение повышения давления в дыхательных путях, поскольку скорость вдыхаемого потока иногда снижается очень медленно.
Каждое включение подачи газа респиратором должно быть инициировано пациентом, и нужно отдельно устанавливать любой желательный уровень поддержки.
На дыхательный объем во время ВПД обязательно влияет изменение частоты, особенно сильно — во время высокого сопротивления потоку газа, когда мышцы слабы, легкие хорошо растяжимы, постоянная времени вдоха высока и превалирует аутоПДКВ.
Порог между переносимостью уменьшения ДПД и ее отсутствием часто выражен весьма сильно — иногда комфорт от явной одышки отделяет разница давления в цикле всего в несколько см вод. ст.
Более того, уровень поддержки, создаваемый при ВПД, непосредственно зависит от сопротивления вдоху дыхательных путей, поэтому пациентам с нестабильным общим сопротивлением вдоху (например, склонным к накоплению секрета или тем, у кого во время попытки прекращения респираторной поддержки бывают эпизоды бронхоспазма) этот режим не подходит.
Развитие аутоПДКВ может частично или полностью аннулировать вклад ВПД во вдыхаемый VT. Как и при любом режиме вентиляции с ограничением давления, дыхательный объем необходимо скрупулезно контролировать.
Пациенты с нестабильным дыхательным центром также относятся к группе повышенного риска, если только ВПД не переходит на автоматическое переключение, когда самостоятельные дыхательные усилия прекращаются.

Сравнение СППВЛ и ВПД

В самом начале процесса прекращения ИВЛ оба режима - СППВЛ и ВПД — поддерживают все дыхательные циклы и обеспечивают фактически идентичную респираторную поддержку, если дыхательные объемы одинаковы.
При завершении "отлучения" больной должен в конечном счете дышать без помощи аппарата. Бесспорно, однако, способы, которыми эти методы нагружают дыхательные мышцы, когда поддержка отключается, бывают различны, причем степень этих различий неодинакова. У большинства больных собственная дыхательная система при использовании чистой ВПД включается позднее, чем при применении чистой СППВЛ.
Последняя обеспечивает некоторое количество дыхательных циклов в минуту с заданным дыхательным объемом и в традиционном режиме с объемным управлением и переключением по объему.
Количество энергии, обеспечиваемой в каждом цикле, максимально на самом высоком уровне аппаратной поддержки.
Когда пациент дышит более энергично, давление в дыхательных путях снижается и в дыхательном цикле меньше работы фактически выполняется респиратором.
Поэтому максимальная доступная вентиляционная мощность во время СППВЛ развивается, когда пациент делает наименьшее усилие, и не реагирует увеличением потока, если частота принудительных вдохов уменьшается, а требуемая пациенту скорость потока растет.
Поскольку мощность потока наиболее высока в самом начале вдоха (когда и требования к скорости потока максимальны), его замедляющаяся форма может быть более благоприятной, чем постоянный поток, который обеспечивает те же VT и длительность вдоха.
Во время СППВЛ управление давлением предпочтительнее объемного управления; управляемое давлением аппаратное дыхание не ограничивает скорость вдыхаемого потока и поэтому может более адекватно реагировать на потребность больного во время энергичного дыхания.
Когда частота дыхания снижается по сравнению с уровнем при искусственно-вспомогательной ИВЛ (100 %), пациент, получающий СППВЛ, при урежении принудительных вдохов реагирует, принимая на себя работу дыхания относительно рано. Сравнительно сильные больные имеют тенденцию нагружать дыхательную мускулатуру линейно, по мере того как поддержка давлением снижается, в то время как ослабленные пациенты стремятся отсрочить принятие нагрузки до относительно поздних стадий процесса отмены.
В отличие от СППВЛ во время ВПД число дыхательных циклов в минуту зависит от пациента, обеспечивая лучшую реакцию на изменение его потребности.
Эффективность каждого проведенного дыхательного цикла, однако, варьируется при изменении общего сопротивления дыхательной системы.
Когда ВПД или СППВЛ применяются раздельно, ни одна из них не подходит идеально для всех больных.
Данные о сравнительных достоинствах этих режимов противоречивы.
Программа многоцентровой европейской оценки указала на явные преимущества ВПД, в то время как аналогичные испытания в ряде клиник Испании не смогли выявить различий между ВПД и СППВЛ.
В другом исследовании прямое сравнение этих способов (использованных раздельно) для одних и тех же больных при любом уровне поддержки не обнаружило никаких существенных различий в отношении таких явлений, как одышка и состояние тревоги.
При ВПД во время процесса прекращения респираторной поддержки аппарат хорошо приспосабливается ритму дыхания больного.
При СППВЛ, однако, пациент и респиратор разъединены в том смысле, что пациент не реагирует на циклы аппарата сокращением собственных энергозатрат.
Такая независимость становится явной, когда частота принудительных вдохов опускается ниже примерно 50 % частоты искусственно-вспомогательной вентиляции легких.

Другие режимы вентиляции

Некоторые режимы, недавно введенные в клиническую практику (например, поддержка давлением с обеспечением заданного дыхательного объема — VAPS), в принципе способны преодолеть определенные недостатки ВПД и СППВЛ.
Имея целью поддерживать некоторый дыхательный объем и(или) VE, скорее, чем давление, такие способы теоретически могли бы помочь предотвратить гиповентиляцию, однако их место в процессе прекращения респираторной поддержки в настоящее время оценить трудно; степенью, в которой больной позволяет аппарату помогать дыханию, управлять нельзя; и эти методы остаются непроверенными.

Каким станет будущее без антибиотиков

у которых могут оказаться неизлечимые бактериальные инфекции. Большинство таких пациентов поступают из домов престарелых и из учреждений «долговременной интенсивной терапии» (это такая альтернатива реанимации, где может находиться человек, нуждающийся в искусственной вентиляции легких на ...
Источник: http://inosmi.ru/world/20131206/215461348.html



Каким станет будущее без антибиотиков

Это была черно-белая отсканированная статья, вырезанная из давно уже почившей в бозе газеты Argus of Rockaway Beach. Шрифт на отсканированном изображении был блеклый, а там, где газетная бумага износилась до дыр, текст вообще отсутствовал. Эту вырезку наверняка несколько раз свернули, и долгое время носили где-то в кармане, после чего склеили обрывки и убрали их куда-то на хранение. Статья была о моем двоюродном дедушке Джо, младшем брате бабушки моей троюродной сестры и моего дедушки. В моей семье, которая редко говорила о прошлом, его обсуждали даже реже, чем остальных. Я знала, что он работал пожарным в Нью-Йорке и умер молодым, а также, что эта смерть принесла огромное горе его семье, от которого она так и не смогла оправиться. Я знала, что моей отец был маленьким ребенком, когда умер его дядя, и многие говорили, что он очень похож на него. Я также знала, что когда мой отец спустя несколько лет проходил католическое таинство миропомазания или конфирмации, он выбрал в качестве духовного заступника того святого, именем которого был назван его дядя – святого Иосифа, покровителя умирающих. Я слышала, что Джо получил травму на работе. Это был не ожог, это была рана и порез от того, что на него упал тяжелый медный брандспойт. В статье говорилось о том, что произошло дальше. Через одну из царапин в организм проникла инфекция. Спустя несколько дней у Джо появилась боль в плече, потом поднялась температура. Жена и местный доктор две недели ухаживали за ним, но затем взяли такси и отвезли его за 25 километров в госпиталь в родной городок Джо. Он пробыл там еще одну неделю, дрожа от озноба и бормоча что-то в бреду, а потом впал в кому, и его организм начал давать сбои. Отчаянно пытаясь спасти ему жизнь, друзья-пожарные пришли сдавать кровь. Но ничто не могло ему помочь. Джо умер в марте 1938 года в возрасте 30 лет. Эта дата важна. Спустя пять лет после смерти моего двоюродного дедушки появился пенициллин, который навсегда изменил медицину. Инфекции, ранее являвшиеся смертным приговором – от боевых ранений, от несчастных случаев на производстве, от родов – стало возможно излечивать буквально за несколько  дней. Поэтому когда я в первый раз прочла историю о смерти Джо, мне вдруг стало понятнее, какой была жизнь до того, как нас начали спасать антибиотики. Прогнозы о том, что мы можем лишиться этого чуда, появились почти сразу после изобретения антибиотиков. Пенициллин открыли в 1928 году, а раненые на поле боя стали получать первые не экспериментальные дозы в 1943-м. Врачи начали быстро спасать солдат, которые были близки к смерти. А спустя всего два года изобретатель этого препарата сэр Александр  Флеминг (Alexander Fleming) выступил с предостережением о том, что благоприятное воздействие пенициллина может оказаться недолговечным. Принимая в 1945 году Нобелевскую премию по медицине, он сказал:

Источник: http://inosmi.ru/world/20131206/215461348.html - inoСМИ.Ru
Качественная Наружная реклама Харьков купить




Методы отлучения от ИВЛ - Библиотека

Пульмонология, нац. рук.
957 pages
Пульмонология, нац. рук.

Высокое прогностическое значение f/VT для выявления пациентов, способных перенести прекращение ИВЛ, имеют значение менее 105 вдохов/ мин на литр. МЕТОДЫ ОТЛУЧЕНИЯ ОТ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ ...

Интенсивная терапия: национальное руководство. В 2-х томах. Том 1 / Под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. 2011. - 960 с. (Серия "Национальные руководства")
955 pages
Интенсивная терапия: национальное руководство. В 2-х томах. Том 1 / Под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. 2011. - 960 с. (Серия "Национальные руководства")

Признаки, свидетельствующие о переносимости больным выбранного режима прекращения ИВЛ • Частота дыхания менее 35 в минуту. ... Критерии успеха отлучения Отлучение считают успешным, если в течение 15–30 мин после манёвра в допустимых пределах ... ВЧ ИВЛ — метод респираторной поддержки с использованием аномально высоких частот дыхания и дыхательных ...

Еще по Теме