Осложнения отлучения от ИВЛ и повторная интубация

В течение 24—48 ч непосредственно после отсоединения респиратора состояние больного может неоднократно меняться, поскольку он должен приспособиться к самостоятельному дыханию и самостоятельно эвакуировать секрет из дыхательных путей.
Причинами напряжения, возникающего вскоре после экстубации, могут быть ишемия миокарда, застойные явления в легких, ателектазы, задержка секрета, ротоглоточная аспирация или временный отек тканей глотки и подглоточного пространства.
Следует поощрять энергичные попытки глубоко дышать, кашлять и двигаться. У вялых пациентов секрет может накапливаться в задней части глотки, и его необходимо аспирировать через носоглоточный воздуховод.
После длительной интубации следует с чрезвычайной осторожностью возобновлять питание через рот.
Преждевременные попытки кормить больного опасны, так как при этом нередко нарушаются процесс глотания и защита гортани. СДППД и неинвазивная вентиляция существенно облегчают период непосредственно после экстубации.
Нужно всячески стремиться улучшить качество сна (включая неинвазивную вентиляцию), чтобы пациент не страдал от бессонницы и возможного истощения, поэтому при выборе доз стероидов и катехоламинов следует учитывать воздействие этих средств в плане чрезмерной психической стимуляции.
Полезен также мониторный контроль средствами пульсоксиметрии, эхокардиографии электрокардиографии.
Для эффективного удаления бронхиального секрета может оказаться необходимым, чтобы максимальный поток газа при кашле составлял примерно 160 л/мин (у здорового человека он составляет 360—1000 л/мин).
В первые дни после экстубации откашливанию можно помочь вручную или механически.

Не поддающийся "отлучению" больной

Потребность в длительной вентиляционной поддержке часто определяется и психологическими, и физиологическими факторами. Важно иметь в виду следующие моменты.
1. Больной должен сотрудничать в усилиях по прекращению респираторной поддержки и быть полностью посвящен в план лечения.
2. Большинству больных нужно предоставить полное право прекратить чрезмерно утомительную попытку отключения.
3. Паническая реакция особенно вредна больным с обструкцией дыхательных путей. У таких пациентов резко возрастает продукция СО2 и возникают дискоординация дыхания, перераздувание легких, гипоксемия и одышка. Причина паники может быть психологической, а также физической.
4. Отдельным больным приносят пользу не седативные транквилизаторы и психотропные средства (например, галоперидол).
5. Больной должен хорошо отдохнуть перед началом попытки отключения аппарата. Этого лучше всего достичь с помощью 10— 12-часовой полной респираторной поддержки и хорошего ночного сна.
6. Скрытые проблемы, такие как диастолическая дисфункция, коронарная недостаточность, эндокринопатия (недостаточная выработка адреналина, гипотиреоз); полинейропатия, постстероидная и паралитическая нейромиопатия или болезнь Паркинсона, могут объяснять продолжительную зависимость от респиратора; у не поддающихся "отлучению" больных эти состояния следует исключить. Необходимо дренировать массивный плевральный выпот и уменьшить переполнение желудка. Питание через зонд должно быть прекращено не менее чем за 2 ч до экстубации.
7. Подвижность и упражнения помогают общей реабилитации и часто способствуют успеху прекращения ИВЛ.
Длительный постельный режим сопровождается многими нарушениями, связанными с измененным вектором гравитационных сил, включая пониженный тонус сосудов, уменьшенный внесосудистый объем, потерю эритроцитов, электролитные нарушения, кальциевое истощение, нарушение гормонального баланса и истощение массы скелетной мускулатуры.
У пациентов, непрерывно находящихся в постели, из-за снижения весовой нагрузки развивается атрофия нижних конечностей.
Восстановлению хорошо способствуют выполнение в постели упражнений для рук и ног, перевод больного в положение стоя и передвижение.
Пациенты, хронически зависящие от респиратора, не пользуются таким вниманием персонала, как другие больные отделения интенсивной терапии.
Обездвиженные и лишенные сенсорной стимуляции, они часто становятся пассивными, обескураженными и неспособными сотрудничать с врачом.
Обеспечение сенсорной нагрузки, восстановление естественного суточного ритма, нормальной активности и социальных взаимодействий, а также физическая нагрузка и трудотерапия улучшают их психологическое состояние, дают им силы и желание восстановиться.

Тренировка мышц

Как только острый период прошел, создаются физиологические предпосылки для того, чтобы целенаправленно нагружать дыхательные мышцы по нескольку раз в день, кратковременно включая самостоятельное дыхание (СДППД или с помощью Т-образной трубки).
После полного покоя такой вентиляционный "спринт" помогает укреплению дыхательных мышц и поддержанию их в надлежащем состоянии подобно тому, как спортсмены тренируют мышцы конечностей.
Многие неослабленные пациенты, склонные, однако, к панике, лучше адаптируются, когда их экстубируют сразу, а не прибегают к снижению уровня аппаратной поддержки, особенно когда используется эндотрахеальная трубка с большим сопротивлением (например, назотрахеальная трубка малого размера).
Хотя точная причина подобной реакции не установлена сопротивление выдоху (которое может быть непропорционально высоким) не изменяется под влиянием вентиляции с поддержкой давлением.
Больным, которых нельзя экстубировать, может принести пользу трахеостомия — процедура, которая снижает сопротивление дыхательных путей и аппаратное мертвое пространство, улучшает эвакуацию секрета и позволяет двигаться.
У пациентов, у которых основные проблемы связаны с вентиляционной механикой, а не нарушением центральной регуляции дыхания, вполне можно допустить медленное, в течение нескольких дней, повышение РаСО2, поддерживая приемлемую оксигенацию и рН артериальной крови.
Большее РаСО2 позволяет каждому дыхательному циклу эффективнее удалять СО. Кроме того, более высокий уровень бикарбоната лучше выравнивает колебания Ра-СО2.
Улучшение общего состояния и увеличение уровня активности длительно вентилируемых больных часто являются решающим лечебным воздействием. Важнейшая роль принадлежит подготовке пациента.
Программы реабилитации, которые включают физиотерапию и передвижение, могут оказаться определяющим фактором успеха.
Необходимо поощрять больного к возобновлению по возможности нормальной активности: он должен двигаться ежедневно по 10—15 мин с помощью персонала.
Во время передвижения вентиляция обеспечивается вручную или респиратором с переключением по давлению или аппаратом, предназначенным для транспортирования. Надежду на прекращение ИВЛ в кратчайший срок дает ответ на вопрос: "Что ограничивает отмену респираторной поддержки?" с учетом всего комплекса определяющих его факторов. Полное информирование пациента и вовлечение его в процесс "отлучения" помогут обеспечить успешный результат.

Трахеостомия

Время для трахеостомии следует выбирать индивидуально.
Некоторым больным с дыхательной недостаточностью (например, с медленно регрессирующими или необратимыми неврологическими проблемами или патологией верхних дыхательных путей) трахеостомию нужно выполнять рано.
Для больных с острыми заболеваниями легких, которые, как ожидается, будут излечены, не существует "железного" правила.
Обычно ее рекомендуют произвести в любое время через 7—10 дней. Решая вопрос о трахеостомии, необходимо учитывать, насколько быстро меняется состояние пациента; если есть вероятность, что он будет готов к экстубации в пределах от 3 до 5 дней, трахеостомию разумно отложить.
Нужно подчеркнуть, что у некоторых больных эндотрахеальные трубки сохраняются на месте более 3 нед, не вызывая постоянного повреждения гортани или трахеи.

Значение общения

Пациенты с трахеостомией, которым все еще требуются респираторная поддержка, часто бывают расстроены неудачными попытками общаться со своими семьями, друзьями и окружающим персоналом.
Важность установления надежных средств общения часто недооценивается.
Кроме обычно используемых, но громоздких подставок для письма, эффективные устройства для сохранения возможности говорить включают вибраторы, помещаемые поверх гортани или щек, трубки с "окном", обратные клапаны вдоха (клапаны Passy-Muir) и специализированные трубки, которые позволяют вручную направить выдыхаемый газовый поток через голосовые связки (трубки "Pitt").
Отделение патологии речи часто в состоянии оказать полезную консультативную помощь.

Деканюляция

Возможность удаления трахеостомической трубки нужно рассматривать, когда пациенту больше не требуются аспирация для удаления секрета, высокая концентрация вдыхаемого кислорода или периодическое подключение респиратора.
Замена стандартной трахеостомической трубки на канюлю с "окном" облегчает общение и оценку действительной эффективности откашливания, предпосылки которой рассмотрены выше. По существу, имеются три метода постепенного отказа от трахеостомии: использование частичных пробок, использование трахеостомических трубок с постепенно уменьшающимся диаметром и использование введенных в рану распорок-обтураторов.
Можно использовать пробки, которые постепенно перекрывают имеющее стандартный размер отверстие канюли (например, пробки от 1/2 До 3А), чтобы определить, сохраняется ли потребность в интубации. (При такой процедуре манжета эндотрахеальной канюли должна быть спущена).
Однако нужно помнить, что частично перекрытая трахеостомическая трубка резко сужает эффективный трахеальный просвет, тем самым увеличивая работу дыхания и тенденцию к задержке секрета.
Поэтому многие врачи предпочитают заменять первоначальную трахеостомическую канюлю трубками с постепенно уменьшающимся диаметром без манжет (или с нераздутыми манжетами). К сожалению, отверстие стомы быстро адаптируется к трубке меньшего калибра, так что эффективная вентиляция через трахеостому, если в ней возникнет острая необходимость, будет невозможной.
Когда способность выдержать самостоятельное дыхание и эвакуацию секрета или защита дыхательных путей вызывают сомнения, целесообразно использовать трахео-стомическую распорку-обтуратор, которая обеспечит поддержание стомы на период нескольких дней или недель.
Это позволит снова установить трубку, проводить неинвазивную вентиляцию через нос или маску, начать экстренную вентиляцию, выполнять аспирацию и эффективное введение ингаляционных бронхолитических средств без существенного увеличения сопротивления дыхательных путей.
Неинвазивная вентиляция часто помогает обеспечить адекватную ночную респираторную поддержку, а также дополнительную мощность, которая необходима в адаптационном периоде после деканюляции.
Очистить дыхательные пути у некоторых сложных больных (например, с прогрессирующей слабостью параличом или нервно-мышечным заболеванием) помогает интенсивная программа помощи откашливанию.
Этот метод включает вдувание больших объемов, после чего надавливают на живот одновременно с открытием голосовой щели.
Однако этот прием неэффективен, если пациент не в состоянии управлять голосовыми связками, а также если деформация грудной клетки или ожирение не позволяют сжимать брюшную полость вручную и сделать глубокий самостоятельный вдох.
В таких случаях прибегают к имеющемуся в продаже устройству, способному на время создавать в присоединенной маске или эндотрахеальной трубке положительное и отрицательное давление величиной 50 см вод. ст.
Удаление секрета у ослабленных больных с бронхиальной гиперсекрецией, которые не реагируют на другие меры (например, антибиотики, стероиды), можно облегчить с помощью вибрационного жилета.
Тем не менее у пациентов с заболеванием, вызывающим тяжелое нарушение проходимости дыхательных путей, любая помощь в откашливании может оказаться бесполезной.



Пишет https://krac0tka.ru




Еще по Теме